TROUBLES DE LA CONSCIENCE: CAUSES ET TRAITEMENTS - NEUROPSYCHOLOGIE - 2025

Le terme trouble de conscience désigne à la fois une altération du niveau de conscience (somnolence, stupeur, coma, etc.) et une altération du contenu de la conscience (désorientation temporelle ou spatiale, ou difficulté à maintenir l'attention).

En chiffres, entre 30% et 40% des personnes qui souffrent de graves lésions cérébrales ont des troubles de la conscience. Les causes de ces altérations peuvent être diverses et provenir de lésions à un niveau focal ou diffus, en particulier dans le tronc cérébral ou dans des structures apparentées, comme le thalamus et le cortex d'association (Más-Sesé et al., 2015).

Les études les plus récentes montrent qu'il y a une augmentation significative du nombre de patients atteints de ce type d'affection après des lésions vasculaires. Cela est dû à la réduction drastique du nombre d'accidents de la route survenus avec des blessures graves à la tête.

En général, les chiffres ont tendance à varier entre les études, avec 44% des cas d'origine vasculaire et 72% des cas d'origine traumatique (Más-Sesé et al., 2015).

La souffrance de ce type d'altérations représente une grave urgence médicale. Un diagnostic et un traitement corrects sont essentiels pour éviter qu'ils ne provoquent des blessures irréversibles ou même la mort de la personne (Puerto-Gala et al., 2012)

Conscience

Le terme conscience est défini comme l'état dans lequel un individu a connaissance de lui-même et de son environnement (Puerto-Gala et al., 2012). Cependant, dans la conscience, les termes excitation et prise de conscience sont essentiels dans sa définition.

• Éveil: fait référence au niveau de vigilance comme «être conscient» et est responsable du maintien de la capacité d'être éveillé et de réguler le rythme veille-sommeil (Más-Sesé et al., 2015).
• Conscience: fait référence au niveau de vigilance comme «être conscient» et fait référence à la capacité dont nous disposons à détecter les stimuli de l'environnement et à être conscients d'eux et de nous-mêmes (Más-Sesé et al., 2015).

Lorsque nous parlons de l'altération de la conscience, nous pouvons nous référer à la fois au niveau d'activation ou de vigilance et à la capacité qu'elle présente à interagir avec l'intérieur.

Ainsi, un individu peut présenter une altération de niveau et présenter un état de somnolence, de stupeur ou de coma ou présenter une altération de contenu présentant une désorientation, avec ou sans idées délirantes (De Castro, 2008).

Jusqu'au milieu du XXe siècle environ, aucune description précise des altérations de la conscience n'a été trouvée au-delà des premières descriptions de Ronsenblath en 1899. C'est dans les années 1940 que de multiples références à ces états commencent à apparaître avec la découverte des structures de la formation. tronc cérébral réticulaire (Más-Sesé et al., 2015).

Ainsi, le rôle du RAAS (système réticulaire d'activation ascendant) dans la régulation des niveaux d'alerte a été mis en évidence. La capacité de rester éveillé dépendra du bon fonctionnement des structures qui composent ce système (De Castro, 2008).

La capacité des êtres humains à penser, percevoir, répondre aux stimuli, est due au fonctionnement du cortex cérébral, cependant, elle ne montrera pas une exécution efficace si la participation d'autres structures et sans le maintien d'un état de alerte appropriée. Lorsque nous dormons, il est nécessaire que le RAAS active le cortex pour nous réveiller (Hodelín-Tablada, 2002).

Toute lésion des structures qui le composent entraînera une diminution ou une perte du niveau de conscience (Castro, 2008). La conscience est impossible si le SRRA est gravement blessé ou endommagé (Hodelín-Tablada, 2002).

États de conscience diminuée

L'absence de réponse n'est pas toujours comparable à une perte totale de conscience. Par exemple, les bébés atteints de botulisme ne présentent aucun type de réponse à la stimulation, mais sont néanmoins en alerte (Puerto-Gala et al., 2012).

Par conséquent, la conscience ou le niveau d'activation peut être représenté dans un continuum, d'un état léger à un état grave d'absence totale de réponse. Ainsi, on peut distinguer les états intermédiaires entre l'état de veille (alerte) et l'état d'absence totale de réponse (coma) (Puerto-Gala et al., 2012).

• Confusion: l'individu n'est pas capable de penser clairement et rapidement. Répond aux commandes verbales simples, mais montre des difficultés avec les commandes complexes.
• Somnolence: le patient est endormi, mais peut être réveillé sans difficulté à des stimuli sensoriels ou sensibles et présente une réponse adéquate aux commandes verbales, simples et complexes.
• Nuage: répond aux commandes verbales simples et aux stimuli douloureux, mais il n'y a pas de réponse adéquate aux commandes verbales complexes.
• Stupeur: se réveille uniquement avec des stimuli très intenses et persistants et les réponses verbales sont lentes ou nulles; le patient fait des efforts pour éviter les stimuli douloureux.
• Coma: représente le degré maximal d'altération du niveau de conscience, et peut varier en gravité de superficiel (il y a seulement une réponse à des stimuli douloureux profonds avec mouvement des membres) à profond (il n'y a pas de réponse à des stimuli douloureux ou à la présence de tout type de réflexion).
• Mort cérébrale: perte irréversible de toutes les fonctions cérébrales et incapacité à maintenir une respiration autonome.

Coma

Le terme coma est utilisé pour définir un état de diminution du niveau de conscience caractérisé par l'absence de réponses aux stimuli externes.

Normalement, l'individu se présente dans un état les yeux fermés, sans aucun signe de comportement volontaire ou de réponse aux ordres ou de tout type de stimulation (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).

Les causes

Le coma, de sa définition, est causé par un dysfonctionnement structurel ou fonctionnel (métabolique) du système réticulaire d'activation ascendant, mais il peut aussi être la conséquence de lésions cortico-sous-corticales diffuses (De Castro, 2008).

Par conséquent, dans l'étiologie du coma, on peut distinguer de nombreuses altérations qui entraîneront la souffrance de ceci:

Parmi les lésions structurelles, on retrouve des hémorragies cérébrales, des infarctus cérébraux, des hématomes sous-duraux et épiduraux, des tumeurs cérébrales, des processus infectieux et démilinisants (Puerto-Gala et al., 2012).

D'autre part, des altérations métaboliques toxiques peuvent également survenir: Intoxication endogène (foie, reins, surrénales, hypercapnie, pancréatite, hyperglycémie ou insuffisance hyperrosmolaire).

• Intoxication exogène (sédatifs, barbituriques, amphétamines, alcool, inhibiteurs de la MAO, antiépileptiques, opioïdes, cocaïne, méthanol, éthylène glycol, neuroleptiques, etc.).
• Déficit métabolique (bronchopneumopathies, intoxication au CO, choc, maladies cardiovasculaires, Wernicke, carence en vitamines B6 et B12 et acide folique).
• Modifications hydroélectrolytiques et équilibre acido-basique).
• Troubles de la température.
• Épilepsie (Puerto-Gala et al., 2012).

Ainsi, les facteurs rstos provoquent une situation comateuse lorsqu'ils affectent de grandes zones du diencéphale et du tronc cérébral, et / ou les hémisphères cérébraux. Il est prouvé que les causes les plus fréquentes du coma sont: les lésions axonales diffuses, l'hypoxie et les lésions secondaires qui affecteront le tronc cérébral (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).

Évaluation du coma

Lorsqu'un individu se présente aux urgences d'un hôpital en l'absence totale de réponses et sans être pleinement conscient, avant de déterminer le degré d'affectation et le type d'altération de conscience dont il souffre, il est essentiel de maîtriser les conditions physiques pouvant présenter un risque. vitale pour la vie de la personne (De Castro, 2008).

Face à une situation de manque de conscience, la collecte d'informations auprès des personnes proches de la personne touchée sera essentielle: informations sur les maladies associées, antécédents de traumatisme crânien, évolution dans le temps de l'altération de conscience, manifestations initiales et lieu, consommation de drogue, expositions aux toxines, etc. (Puerto-Gala et al., 2012).

De plus, un examen général de l'individu des variables physiques sera réalisé: tension artérielle (TA), rythme et fréquence cardiaque (FC) et respiratoire, température, glycémie, palpitations du cou et du crâne et signes méningés (Puerto-Gala et al., 2012).

Une fois que les pathologies nécessitant un traitement immédiat ont été écartées et les pathologies présentant un risque vital pour le patient maîtrisées, le bilan neurologique est réalisé (De Castro, 2008). L'évaluation neurologique explorera: le niveau de conscience, le schéma respiratoire, les réflexes du tronc cérébral, les mouvements oculaires et les réponses motrices (Puerto-Gala et al., 2012).

Parmi les instruments utilisés pour évaluer la profondeur des états de coma, la Glasgow Coma Scale (GCS) est l'instrument le plus accepté pour ce type d'évaluation (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).

Cette échelle utilise trois catégories d'évaluation: ouverture oculaire (spontané, commande verbale, douleur, pas de réponse), meilleure réponse motrice (obéit aux commandes verbales, localise la douleur, le retrait, la flexion anormale, l'extension du ventre et l'absence de réponse) et une meilleure réponse verbale (réponse orientée, réponse désorientée, mots inappropriés, sons incompréhensibles, pas de réponse). Par conséquent, le score qu'un individu peut obtenir sur l'échelle varie entre 3 et 15 points (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).

Obtenir un score faible sur la GCS sera une indication de la profondeur du coma. Un score inférieur à 9 indique des lésions cérébrales graves; un score compris entre 3 et 5 indique des lésions cérébrales très profondes et l'existence d'un coma profond (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).

Pronostic et traitement

Lorsque l'individu est en USI (unité de soins intensifs), la priorité est sa survie. Le traitement médical en phase aiguë comprendra la stabilisation du patient, le contrôle des problèmes médicaux préexistants et ceux causés par la situation, la prévention des complications. En général, des traitements pharmacologiques et chirurgicaux sont utilisés.

Le pronostic d'évolution et de récupération des patients dans le coma est variable. Dans de nombreux cas, leur survie est menacée par différentes complications à la fois dans la phase aiguë (processus infectieux, altérations métaboliques, besoin de sondes et de cathéters, etc.) et dans les phases subaiguës (crises d'épilepsie, immobilité, etc.) (Plus- Sesé et al., 2015).

L'intervention infirmière est essentielle pour la prévention des infections et des complications, la prise en charge de l'incontinence et la nutrition (Más-Sesé et al., 2015).

Dans la phase subaiguë, lorsque l'individu ne peut pas sortir du coma, une intervention neurologique et neuropsychologique intensive sera réalisée. Les actions viseront à parvenir à une émergence d'un état de conscience altéré à un état supérieur, grâce à l'utilisation d'une stimulation multisensorielle qui agit sur trois domaines: somatique, vibratoire et vestibulaire, en essayant d'améliorer la capacité perceptive du patient (Más-Sesé et al., 2015).

De plus, la participation d'un physiothérapeute spécialisé sera essentielle pour le contrôle de l'atrophie musculaire. La physiothérapie est principalement impliquée dans le contrôle postural et le maintien du tonus musculaire et du système ostéo-articulaire (Más-Sesé et al., 2015).

Si le patient parvient à sortir du coma, il est probable qu'il présente des déficits neurocognitifs, comportementaux, affectifs et sociaux importants. Tout cela nécessitera une intervention spécialisée (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).

Conclusions

En cas de lésions cérébrales graves impliquant un processus d'inconscience, des soins médicaux urgents et spécialisés seront essentiels pour surveiller la survie et les complications futures.

Souffrir d'une situation de coma est une condition très limitante non seulement pour l'individu mais aussi pour les membres de sa famille. Dans la plupart des cas, la famille devra recevoir un accompagnement, des conseils ou même une psychothérapie pour faire face à la situation (Más-Sesé et al., 2015).

Que le patient évolue favorablement ou si le coma persiste conduisant à un état persistant, il sera essentiel que la famille travaille de manière coordonnée et organisée avec les équipes médicales et de réadaptation.

Références

1. De Castro, P. (2008). Patient ayant une conscience altérée dans la salle d'urgence. An. Syst. Sanit. Navar. 2008, 31 (1), 87-97.
2. del Puerto Gala, M., Ochoa Linares, S., Pueyo Val, J., et Cordero Torres, J. (2012). Altération du niveau de conscience. Dans SemFYC, Urgencies and Emergencies Manual (pp. 29-44).
3. Hodelín-Tablada, R. (2002). État végétatif persistant. Paradigme de la discussion actuelle sur les altérations de la conscience. Rev Neurol, 34 (11), 1066-109.
4. León-Carrión, J.; Domínguez-Rondán, JM; Domínguez-Morales, R.;. (2001). Coma et état végétatif: aspects médico-légaux. Journal espagnol de neuropsychologie, 63-76.
5. Más-Sesé, G., Sanchis-Pellicer, M., Tormo-Micó, E., Vicente-Más, J., Vallalta-Morales, M., Rueda-Gordillo, D.,… Femenia-Pérez, M. (2015). Attention aux patients présentant des états de conscience altérés dans un hôpital de longue durée pour patients chroniques. Rev Neurol, 60 (6), 249-256.