Les critères de Gibbs sont une série de directives cliniques qui ont été classiquement utilisées pour poser le diagnostic de la chorioamnionite. La chorioamnionite est un processus inflammatoire infectieux aigu des membranes placentaires accompagné d'une infection du contenu amniotique, c'est-à-dire du liquide amniotique, du cordon ombilical et / ou du fœtus.
La chorioamnionite est également appelée infection intra-amniotique ou amnionite et peut être accompagnée d'une rupture prématurée des membranes ou du sac amniotique et d'un accouchement prématuré. Elle touche entre 2 et 11% des femmes enceintes et dans ces cas 5% des fœtus.
Agrandissement d'une micrographie d'un cas de chorioamnionite. La couche supérieure correspond à l'amnios et la couche inférieure au chorion. Un schéma d'inflammation dû à une infection microbienne est observé (Source: Nephron / CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) via Wikimedia Commons)
La chorioamnionite doit toujours être suspectée lorsque la femme enceinte a de la fièvre sans autre source apparente d'infection.
La chorioamnionite est une cause importante de morbidité et de mortalité materno-fœtales. Pour la mère, il est lié à un risque accru de détresse respiratoire adulte, de sepsie, d'hémorragie post-partum, d'hystérectomie et de mortalité. Pour le fœtus, le risque de faible score APGAR, de septicémie, d'hémorragie, de naissance prématurée, de troubles du développement neurologique et de mort fœtale augmente.
Si les critères de Gibbs permettent de poser un diagnostic clinique de cette pathologie, d'autres tests, principalement l'amniocentèse (prélèvement d'un échantillon de liquide amniotique), permettent de corroborer le diagnostic, d'identifier le germe et d'établir une thérapie adéquate.
Critères cliniques de Gibbs
En 1982, Gibbs et al.ont rapporté une série de critères cliniques permettant le diagnostic de la chorioamnionite. Ces critères restent en vigueur, bien qu'ils aient été modifiés et complétés.
Critères cliniques de Gibbs:
- Apparition d'une fièvre maternelle supérieure ou égale à 37,8 ° C (Actuellement ≥ 38 ° C)
Les critères ci-dessus et au moins deux des éléments suivants:
- Tachycardie fœtale supérieure à 160 battements / minute.
- Leucocytose maternelle supérieure à 15 000 leucocytes / mm3.
- Irritabilité utérine se manifestant par des douleurs à la palpation ou lors des mouvements fœtaux et / ou des contractions utérines.
- Leucorrhée vaginale ou écoulement vaginal malodorant.
Certains de ces critères sont très non spécifiques et permettent la suspicion de chorioamnionite, mais ils doivent être confirmés par amniocentèse.
Dans l'amniocentèse, une étude biochimique du liquide amniotique est réalisée pour mesurer le glucose et la présence de leucocytes et une étude microbiologique avec coloration de Gram, en plus d'une culture et d'un antibiogramme, pour les microorganismes aérobies et anaérobies.
Dans les cas où l'amniocentèse ne peut techniquement pas être réalisée, par exemple lorsque les sacs se sont rompus et que l'anhydramnios est présent, les critères de Gibbs sont ceux qui peuvent guider le diagnostic.
Autres critères diagnostiques
Dans certains cas, même si les critères de Gibbs ne sont pas remplis, une chorioamnionite peut être suspectée lorsque la mère a une fièvre persistante sans autre foyer apparent, des signes d'irritabilité utérine et une augmentation de la protéine C-réactive (CRP). Dans ces cas, certains tests paracliniques peuvent aider à confirmer le diagnostic.
La formule sanguine et la protéine C-réactive montrent une leucocytose et une augmentation de la CRP.
L'amniocentèse peut montrer des taux de glucose très bas (moins de 5%), même des germes peuvent être vus avec la coloration de Gram. Une fois l'amniocentèse effectuée, la culture et l'antibiogramme de l'échantillon seront indiqués. Cela peut confirmer le diagnostic de chorioamnionite.
Les tests de cardiotocographie fœtale (NST) sans stress peuvent montrer, dans ces cas, des fréquences cardiaques fœtales très élevées (plus de 160 x minute) et une activité dynamique utérine irritante qui ne répond pas aux tocolytiques.
Un autre test permettant d'évaluer l'état du fœtus est le «profil biophysique fœtal», qui est un test écho-échographique en temps réel qui permet d'évaluer les mouvements spontanés du fœtus, les mouvements respiratoires, le tonus musculaire et le liquide amniotique. Le profil biophysique dans ces cas est modifié.
Si la température maternelle, sans autre source apparente d'infection, est supérieure ou égale à 38 ° C, une hémoculture est indiquée.
Traitement
Une fois le diagnostic clinique de chorioamnionite confirmé, la grossesse doit être interrompue quel que soit l'âge gestationnel et des antibiotiques doivent être administrés. L'amnionite n'est pas une indication de césarienne. La césarienne ne sera pratiquée que sous indication obstétricale.
L'accouchement vaginal est une voie beaucoup plus sûre, car elle représente un risque moindre pour la mère. Pendant l'accouchement vaginal, une surveillance fœtale continue et un traitement antibiotique de la mère doivent être maintenus. Le délai jusqu'à la livraison ne doit pas dépasser 12 heures.
Les antibiotiques de choix au départ sont:
- Gentamicine: 1,5 mg / kg IV en dose initiale pour continuer avec 1 mg / kg IV toutes les 8 h (en l'absence d'atteinte rénale).
- Clindamycine: 900 mg IV toutes les 8 heures.
- Pénicilline: 3 000 000 unités IV toutes les 4 h.
- Vancomycine: 15 mg / kg et pipéracilline / tazobactam 4,5 g IV toutes les 6 h.
Le traitement est maintenu jusqu'après l'accouchement. Si après l'accouchement la fièvre persiste, poursuivez le traitement et procédez aux modifications en fonction des résultats des cultures et des antibiogrammes déjà indiqués.
Après l'accouchement, un échantillon du placenta sera prélevé pour la culture et une étude anatomopathologique de celui-ci sera indiquée.
Césarienne précoce (Source: Voir page pour l'auteur / CC BY (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0) via Wikimedia Commons)
Normes d'asepsie
S'il y a une indication formelle d'interrompre la grossesse par césarienne, certaines règles d'asepsie spéciales doivent être suivies pendant la chirurgie pour éviter la contamination des tissus extra-utérins. Parmi ces normes, on peut citer:
- Des tampons doivent être utilisés pour empêcher le liquide amniotique contaminé de s'écouler hors de l'utérus.
- L'utilisation de l'unité électrochirurgicale doit être restreinte.
- Toutes les zones ou tous les tissus susceptibles d'avoir été contaminés et infectés doivent être soigneusement lavés.
- Le chirurgien doit changer les gants pour procéder à la fermeture de la paroi abdominale.
- Il n'y a aucun avantage en termes d'approches différentes de la césarienne, puisque l'incidence des infections dans ces cas est la même.
- En période postopératoire et pendant une période d'au moins 7 jours, l'antibiothérapie doit être maintenue.
Étant donné que le plus grand facteur de risque d'amnionite fongique est la grossesse avec DIU ou cerclage, chez ces patientes, le fluconazole 400 mg / jour IV doit être ajouté au traitement antibiotique.
En fonction des semaines de gestation (30 à 33 semaines), un traitement sera mis en place pour favoriser la maturation pulmonaire du fœtus. Dans ces cas, si possible, vous devez attendre 48 heures avant d'interrompre la grossesse pour pouvoir placer deux doses de bétaméthasone.
Références
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