LIQUIDE PLEURAL: FONCTIONS, LIEU DE PRODUCTION, CULTURE, ANALYSE - LA BIOLOGIE - 2025

Le liquide pleural est un ultrafiltrat plasmatique qui agit comme un lubrifiant biologique de la cavité pleurale, aidant le mouvement des poumons pendant la respiration (inhalation et expiration).

La quantité de liquide pleural est très faible, chaque hémithorax contenant environ 5 à 15 ml. Il est situé à l'intérieur de la cavité pleurale, qui comprend l'espace entre l'extérieur des poumons et la cavité thoracique. La membrane qui délimite cette zone s'appelle la plèvre.

Radiographie montrant un épanchement pleural dans l'hémithorax gauche et un échantillon de liquide pleural. Sources: Clinical_Cases: J'ai réalisé la photo moi-même, sous licence Creative Commons. / Le téléchargeur d'origine était Bk0 sur Wikipedia anglais.

Dans différentes pathologies, une augmentation du liquide pleural peut survenir et un épanchement peut survenir. Cette augmentation peut se produire en raison de la production de transsudats ou d'exsudats.

L'établissement de la différence entre exsudat et transsudat est essentiel pour parvenir au diagnostic. L'analyse cytochimique détermine si le fluide accumulé est un transsudat ou un exsudat. Pour cela, les critères de Light sont suivis, déterminés principalement par la valeur du pH, les protéines totales, la LDH et le glucose.

Cependant, de nos jours, d'autres analytes ont été ajoutés qui aident à différencier le transsudat de l'exsudat, augmentant ainsi la précision.

Les pathologies les plus fréquentes à l'origine de la transsudation sont: l'insuffisance cardiaque congestive, les néoplasmes, la cirrhose hépatique décompensée, l'insuffisance rénale chronique ou l'embolie pulmonaire, entre autres.

Elle peut également survenir dans d'autres causes moins fréquentes, telles que: péricardite constrictive, syndrome de Dressler, syndrome néphrotique, hypothyroïdie, dialyse péritonéale, syndrome de Meigs, entre autres causes. Pendant ce temps, les pathologies infectieuses, néoplasiques, inflammatoires, entre autres, peuvent provoquer la formation d'exsudats.

Le cytochimie, le frottis, le Gram et la culture sont des tests de laboratoire qui guident vers l'origine de l'épanchement pleural.

Caractéristiques

Le liquide pleural est nécessaire au bon fonctionnement et à l'homéostasie du système respiratoire. Il maintient la plèvre lubrifiée, et ainsi les poumons peuvent facilement se dilater et se rétracter, sans frottement entre la plèvre pariétale et viscérale.

Où est-il produit?

La plèvre est une membrane à deux feuilles, la pariétale (attachée à la cavité thoracique) et la viscérale (attachée aux poumons).

Les deux sont irrigués par les vaisseaux de la circulation systémique, cependant, le retour veineux est différent, car dans le cas de la feuille pariétale, les capillaires s'écoulent à travers la veine cave, tandis que la feuille viscérale revient par les veines pulmonaires.

Le liquide pleural est un ultrafiltrat du sang, qui s'écoule à travers les capillaires à un débit de 0,5 ml / heure dans l'espace pleural. La feuille pariétale est cruciale dans l'absorption du filtrat pleural et des cellules présentes dans la cavité pleurale.

En cas de déséquilibre dans la circulation (augmentation de la production ou mauvaise réabsorption), le liquide s'accumule et peut générer un déversement. Parmi les causes pouvant provoquer un épanchement pleural figurent:

- La formation de transsudats (hydrothorax) se forme à partir des capillaires pulmonaires: par une augmentation de la pression hydrostatique et de la perméabilité capillaire, par une diminution de la pression oncotique et par une augmentation de la dépression de l'espace pleural.

- Également en raison d'une altération du flux lymphatique ou d'une invasion de liquide ascitique dans la cavité pleurale.

Pourquoi est-il étudié?

Les études radiographiques peuvent révéler l'existence d'un épanchement pleural. Dans les épanchements minimes, d'autres études sont parfois nécessaires, comme un scanner thoracique ou une échographie thoracique.

L'extraction de liquide pleural pour analyse est indiquée chez les patients ayant subi un épanchement pleural. La cytochimie et la culture du liquide pleural peuvent aider à déterminer la cause.

Procédure de thoracentèse: prélèvement de liquide pleural. Source: Institut national du cœur, des poumons et du sang

L'épanchement pleural est une complication clinique très dangereuse, les principaux symptômes étant la dyspnée, la douleur pleurétique ou la toux sèche.

L'épanchement pleural peut être primaire ou secondaire. Primaire en cas de pathologie de la plèvre et secondaire en cas d'atteinte extrapleurale.

Le liquide pleural est éliminé par une procédure appelée thoracentèse. Cela doit être fait par un médecin. Le liquide est collecté dans différents tubes en fonction des analyses.

Déterminer la cause de l'épanchement pleural est crucial pour établir un traitement efficace.

Analyse cytochimique

Pour l'analyse cytochimique, l'échantillon doit être prélevé dans des tubes stériles avec un anticoagulant à l'héparine pour l'étude biochimique et avec de l'EDTA pour la numération cellulaire. Des anticoagulants doivent être utilisés car ce liquide a tendance à coaguler.

L'étude cytochimique comprend: étude physique, étude biochimique et étude cytologique ou cellulaire.

Étude physique

Détermination du pH, densité, couleur, aspect.

Etude biochimique

Glucose, protéines totales, enzyme lactate déshydrogénase (LDH).

Parfois, le médecin peut demander des tests supplémentaires, en particulier lorsque des pathologies spécifiques sont suspectées: Exemples:

- Épanchements pleuraux dus à la tuberculose: dosage de l'adénosine désaminase (ADA), du lysozyme et de l'interféron gamma.

-Chylothorax: la valeur des triglycérides est très utile, en général le liquide pleural est laiteux, bien qu'il y ait des exceptions.

-Pseudochylothorax: détermination du cholestérol.

-Pancréatite et pseudokyste pancréatique: détermination de l'amylase.

-Urinothorax: détermination de la créatinine.

-Peurite lupique: anticorps antinucléaires (ANA).

-Epanchement pleural dû à la polyarthrite rhumatoïde: Complément (C4), facteur rhumatoïde.

-Mésothéliomes: mésothéline pleurale.

Etude cellulaire

Nombre de globules rouges et leucocytes, formule leucocytaire.

Analyse microbiologique

Prise d'échantillon

Le liquide pleural pour l'analyse microbiologique doit être collecté dans un tube stérile.

Gram del

Pour effectuer le Gram, le liquide pleural est centrifugé et un frottis est effectué avec le sédiment fluide. Il est coloré avec la coloration de Gram et observé au microscope.

Le liquide pleural est naturellement stérile, donc tous les organismes observés sont d'importance clinique. Il doit être accompagné d'une culture.

Microscopie de frottis

Avec le sédiment du liquide, un frottis est réalisé pour le BK (tache de Ziehl Neelsen pour rechercher le bacille de Koch, Mycobacterium tuberculosis). Cependant, cette étude a une faible sensibilité.

Cultive

Le culot de liquide pleural est ensemencé dans des milieux de culture nutritifs: gélose au sang et gélose au chocolat. Une gélose Sabouraud peut également être incluse pour l'étude des champignons et au moyen de Löwenstein-Jensen en cas de suspicion de Mycobacterium tuberculosis. Cette dernière nécessite généralement une étape préalable de décontamination de l'échantillon avec 4% de NaOH.

Cependant, si aucune bactérie n'est observée sur le Gram, il n'est pas nécessaire de décontaminer l'échantillon. Dans ce cas, le sédiment est ensemencé directement sur le milieu Löwenstein-Jensen.

L'étude des bactéries anaérobies peut également être incluse, en particulier dans les liquides pleuraux qui présentent une odeur nauséabonde.

Biopsie

Biopsie

La biopsie est nécessaire dans certains néoplasmes. Il peut être analysé par frottis de liquide pleural.

Thoracoscopie

Parfois, une thoracoscopie est nécessaire. Cette procédure modérément invasive est pertinente lorsque d'autres étiologies non néoplasiques ont été exclues. Il est contre-indiqué en cas de risque de saignement. Il consiste en l'induction d'un pneumothorax artificiel à des fins curatives ou diagnostiques.

Bronchoscopie

Une procédure utilisée pour explorer les voies respiratoires à l'aide d'un bronchoscope.

Valeurs normales

Il peut y avoir des épanchements pleuraux qui ont des valeurs normales, c'est-à-dire qu'il y a une accumulation de liquide, mais il n'y a pas de changements majeurs dans sa composition et son apparence. Ce type de liquide correspond à un transsudat. Ils sont généralement plus bénins.

Étude physique

pH: similaire au pH plasmatique (7,60–7,66). Il doit être mesuré dans un appareil à gaz du sang.

Densité: <1015.

Apparence: transparent.

Couleur: jaune clair (aqueux).

Odeur: inodore.

Etude biochimique

Protéines totales (PT): 1 - 2,4 g / dl.

LDH: <50% de la valeur plasmatique.

Glucose: similaire au plasma.

Etude cellulaire

Cellules: nombre <5000 cellules / mm ³

Formule: prédominance des lymphocytes, des macrophages et des cellules mésothéliales.

Globules rouges: ils ne doivent pas exister ou ils sont très rares.

Cellules mésothéliales: leur dénombrement n'a aucune importance clinique.

Cellules néoplasiques: absentes.

Autre analyse

ADA: <45 U / L.

Rapport lysozyme liquide pleural / lysozyme plasmatique: <1,2.

Interféron gamma: <3,7 UI / ml.

Analyse microbiologique

Culture: négative.

Gram: Aucun micro-organisme observé.

BK: Les bacilles acido-résistants ne sont pas observés.

Valeurs pathologiques

D'autres types d'épanchements pleuraux se présentent non seulement avec une exacerbation du liquide, mais il existe également des changements physiques, biochimiques et cytologiques importants. Ceux-ci correspondent aux exsudats.

- Etude physique

pH

Trasudados: 7.45-7.55.

Exsudats: 7h30-7h45.

Elle peut atteindre des chiffres inférieurs (<7,0-7,20) dans les épanchements d'origine parapneumonique, tuberculeuse, néoplasique, entre autres causes.

Densité

> 1.015.

Apparence

Purulent et épais (empyème).

Laiteux et aqueux (chylothorax et pseudochylothorax).

Couleur

Jaunâtre (séreux).

Orange lorsqu'il contient des globules rouges modérés (sérohématiques).

Rougeâtre ou sanglant lorsqu'il contient des globules rouges abondants (hémothorax).

Lait blanchâtre (chylothorax).

Odeur

Dans l'urinothorax, le liquide pleural a une odeur d'urine caractéristique. Bien qu'il puisse avoir une odeur fétide ou putride dans les infections causées par des micro-organismes anaérobies.

- Etude biochimique

Protéines totales: rapport PT du liquide pleural / PT du plasma> 0,5 ou protéines totales du liquide pleural> 3 g / dl.

LDH: > 2/3 de la valeur normale limite supérieure du plasma (> 200 UI / ml) ou ratio liquide pleural LDH / plasma LDH> 0,6

Les valeurs de LDH> 1000 UI / ml indiquent un épanchement pleural dû à une tuberculose ou à des néoplasmes.

Glucose: diminution des valeurs par rapport au plasma. Il peut atteindre des valeurs proches de zéro en cas d'empyème, de tuberculose, etc.

- Etude cellulaire

Nombre:> 5000 cellules / mm ³ (bien que certains auteurs le considèrent comme pathologique au-dessus de 1000 cellules / mm ³). Des valeurs> 10 000 mm ³ suggèrent un épanchement pleural parapneumonique.

Globules rouges : présence de globules rouges modérés à abondants. Dans l'hémothorax, la numération peut atteindre 100 000 cellules / mm ³ (hématocrite> 50% du sang).

Formule leucocytaire: la prédominance cellulaire peut faciliter le diagnostic différentiel, en particulier dans les exsudats.

Épanchements pleuraux à prédominance neutrophile: augmentation des épanchements pleuraux inflammatoires. Exemple dans la pneumonie, la tuberculose aiguë, la pancréatite, l'embolie pulmonaire et certains néoplasmes.

Épanchements pleuraux à prédominance lymphocytaire: il est généralement élevé dans le cas d'épanchements pleuraux dus à une tuberculose chronique, ou à une tumeur maligne (exsudats), bien qu'il existe généralement d'autres causes (chylothorax, rejet de greffe pulmonaire, embolie pulmonaire, sarcoïdose, entre autres). La numération lymphocytaire n'a aucune valeur diagnostique dans le cas des transsudats.

Épanchements pleuraux avec éosinophilie (> 10%): les liquides avec un nombre élevé d'éosinophiles excluent une étiologie maligne ou néoplasique. Elle est fréquente dans les infections parasitaires ou fongiques, dans les épanchements pleuraux dus à un traumatisme, dans le pneumothorax spontané, la cirrhose, la sarcoïdose, entre autres.

- Autres analyses

Selon la suspicion clinique, le médecin peut demander des études supplémentaires ou des analytes, notamment:

ADA: > 45 U / L (tuberculose).

Rapport lysozyme liquide pleural / lysozyme plasmatique: > 1,2 (tuberculose).

Interféron gamma: > 3,7 UI / ml dans la tuberculose

Cholestérol: transsudats <60 mg / dl, exsudats> 60 mg / dl (pseudochylothorax).

Triglycérides: > 110 mg / dl ou au-dessus du taux plasmatique, (chylothorax).

Amylase: > que la valeur plasmatique, (pancréatite, pseudokystes pancréatiques, rupture œsophagienne.

Ratio créatinine liquide pleurale / créatinine plasmatique: > 1 (urinothorax).

Créatinine: <taux sérique (insuffisance rénale chronique).

ANA: titres> 1: 160 ou au-dessus de la valeur plasmatique, (pleurésie lupique).

Facteur rhumatoïde: titres supérieurs à 1: 320 ou supérieurs à la valeur plasmatique (pleurésie rhumatoïde).

Protéine C-réactive (CRP): rapport CRP du liquide pleural / CRP du sérum> 0,41. Si la valeur de CRP dépasse 100 mg / L, l'épanchement est considéré comme ayant un pronostic compliqué.

Mésothéline pleurale: > 20 nM (mésothéliomes).

Peptides natriurétiques: présents (insuffisance cardiaque).

Complément C3 et C4: dans les exsudats sont faibles, en particulier dans les épanchements pleuraux dus à la tuberculose ou malins. Alors que les chiffres de C4 <0,04 g / dl suggèrent un épanchement de polyarthrite rhumatoïde.

Ferritine: valeurs> 805 µ / L d'exsudat mais> 3000 µ / L (indique un épanchement pleural malin).

Rapport ferritine du liquide pleural / ferritine sérique: > 1,5-2,0 (exsudat).

- Analyse microbiologique

En cas d'épanchement pleural infectieux:

Culture: positive. Les microorganismes les plus couramment isolés sont: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli et Pseudomonas aeruginosa.

Gram: Des cocci, bacilles ou coccobacilles à Gram positif ou à Gram négatif peuvent être observés.

BK: des bacilles acido-résistants (tuberculose) peuvent être observés.

- Biopsie

Cellules néoplasiques: elles sont étudiées par cytologie du liquide pleural. Cependant, il est parfois nécessaire d'effectuer une analyse par des techniques immunohistochimiques et par cytométrie en flux. Ces techniques permettent de distinguer les cas d'adénocarcinome métastatique, de mésothéliome et de lymphome.

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