AVC: SYMPTÔMES, CAUSES ET TRAITEMENTS - NEUROPSYCHOLOGIE - 2025

Un accident vasculaire cérébral ou un accident vasculaire cérébral est toute altération qui survient temporairement ou définitivement, dans une ou plusieurs zones du cerveau humain à la suite d'un trouble de l'approvisionnement en sang cérébral (Martínez-Vila et al., 2011).

Actuellement, dans la littérature scientifique, on trouve une grande variété de termes et de concepts qui font référence à ce type de troubles. Le terme le plus ancien est accident vasculaire cérébral, qui était utilisé de manière généralisée lorsqu'un individu était atteint de paralysie, mais il n'impliquait pas de cause spécifique (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Parmi les termes les plus utilisés, on trouve récemment: maladie cérébrovasculaire (MCV), trouble cérébrovasculaire (MCV), accident vasculaire cérébral (AVC), ou l'utilisation générique du terme accident vasculaire cérébral. Ces termes sont généralement utilisés de manière interchangeable. Dans le cas de l'anglais, le terme utilisé pour désigner les accidents cérébrovasculaires est «accident vasculaire cérébral».

Définition de l'AVC

Un accident vasculaire cérébral ou un trouble cérébrovasculaire survient lorsque l'apport sanguin à une zone du cerveau est soudainement interrompu ou lorsqu'un accident vasculaire cérébral survient (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

L'oxygène et le glucose qui circulent dans notre circulation sanguine sont essentiels au bon fonctionnement de notre cerveau, car il n'accumule pas ses propres réserves d'énergie. De plus, le flux sanguin cérébral traverse les capillaires cérébraux sans entrer en contact direct avec les cellules neuronales.

Dans des conditions basales, la perfusion sanguine cérébrale nécessaire est de 52 ml / min / 100 g. Par conséquent, toute réduction de l'apport sanguin en dessous de 30 ml / min / 100 g interférera gravement avec le métabolisme des cellules cérébrales (León-Carrión, 1995; Balmesada, Barroso et Martín et León-Carrión, 2002).

Lorsque des zones du cerveau cessent de recevoir de l'oxygène (anoxie) et du glucose en raison d'un flux sanguin insuffisant ou d'un afflux sanguin massif, de nombreuses cellules cérébrales sont gravement endommagées et peuvent mourir immédiatement (National Institute of Neurological Disorders and AVC, 2015).

Types d'AVC

La classification la plus répandue des maladies ou accidents vasculaires cérébraux est faite selon leur étiologie et se divise en deux groupes: l'ischémie cérébrale et l'hémorragie cérébrale (Martínez-Vila et al., 2011).

Ischémie cérébrale

Le terme ischémie fait référence à l'interruption de l'apport sanguin au cerveau à la suite d'un blocage d'un vaisseau sanguin (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

C'est généralement le type d'accident vasculaire cérébral le plus fréquent, les accidents ischémiques représentent 80% de la survenue totale (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

En fonction de l'extension, on peut trouver: une ischémie focale (n'affecte qu'une zone spécifique) et une ischémie globale (qui peut affecter simultanément différentes zones), (Martínez-Vila et al., 2011).

De plus, en fonction de sa durée on peut distinguer:

• Accident ischémique transitoire (AIT): lorsque les symptômes disparaissent complètement en moins d'une heure (Martínez-Vila et al., 2011).
• Infarctus cérébral: l'ensemble des manifestations pathologiques durera plus de 24 heures et sera la conséquence d'une nécrose tissulaire due à une insuffisance d'approvisionnement en sang (Martínez-Vila et al., 2011).

L'approvisionnement en sang par les artères cérébrales peut être interrompu par plusieurs causes:

• Accident cérébrovasculaire thrombotique: une occlusion ou un rétrécissement d'un vaisseau sanguin se produit en raison d'une altération de ses parois. L'altération des parois peut être due à la formation d'un caillot sanguin dans l'une des parois artérielles qui reste fixe réduisant l'apport sanguin ou due à un processus d'artériosclérose; rétrécissement du vaisseau sanguin dû à une accumulation de corps gras (cholestérol et autres lipides) (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).
• Accident vasculaire cérébral embolique: l'occlusion se produit à la suite de la présence d'une embolie, c'est-à-dire d'un corps étranger d'origine cardiaque ou non cardiaque, qui prend naissance en un autre point du système et est transporté par le système artériel jusqu'à ce qu'il atteigne une zone plus petit en ce qu'il est capable d'entraver la circulation sanguine. L'embole peut être un caillot sanguin, une bulle d'air, de la graisse ou des cellules ressemblant à une tumeur (León-Carrión, 1995).
• Accident hémodynamique cérébrovasculaire: il peut être causé par la survenue d'un faible débit cardiaque, d'une hypotension artérielle ou d'un phénomène de «vol de flux» dans une zone artérielle en raison d'une occlusion ou d'une sténose (Martínez Vila et al., 2011).

Hémorragie cérébrale

Les hémorragies cérébrales ou AVC hémorragiques représentent entre 15 et 20% de tous les AVC (Martínez-Vila et al., 2011).

Lorsque le sang accède au tissu intra ou extra-cérébral, il perturbe à la fois l'apport sanguin normal et l'équilibre chimique neuronal, tous deux essentiels au fonctionnement du cerveau (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Par conséquent, avec le terme hémorragie cérébrale, nous nous référons au sang répandu dans la cavité crânienne à la suite de la rupture d'un vaisseau sanguin, artériel ou veineux (Martínez-Vila et al., 2011).

Il existe différentes causes d'apparition d'hémorragie cérébrale, parmi lesquelles on peut mettre en évidence: les malformations artério-veineuses, les anévrismes rompus, les maladies hématologiques et les traumatismes crénéoencéphaliques (León-Carrión, 1995).

Parmi ceux-ci, l'une des causes les plus courantes sont les anévrismes; c'est l'apparition d'une zone faible ou dilatée qui donnera lieu à la formation d'une poche dans une paroi artérielle, veineuse ou cardiaque. Ces sacs peuvent s'affaiblir et même se casser (León-Carrión, 1995).

D'autre part, une rupture d'une paroi artérielle peut également apparaître en raison de la perte d'élasticité due à la présence de plaque (artériosclérose) ou en raison de l'hypertension (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Parmi les malformations artérioveineuses, les angiomes sont un conglomérat de vaisseaux sanguins et de capillaires défectueux qui ont des parois très minces qui peuvent également se rompre (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

En fonction du lieu d'apparition de l'hémorragie cérébrale, on peut distinguer plusieurs types: intracérébrale, profonde, lobaire, cérébelleuse, tronc cérébral, intraventriculaire et sous-arachnoïdien (Martínez-Vila et al., 2011).

Symptômes

Les accidents vasculaires cérébraux surviennent généralement soudainement. Le National Institute of Neurologial Disorders and Stroke propose une série de symptômes qui apparaissent de manière aiguë:

• Manque soudain de sensation ou de faiblesse du visage, du bras ou de la jambe, en particulier d'un côté du corps.
• Problème de confusion, de diction ou de compréhension du langage.
• Difficulté de vision dans un ou les deux yeux.
• Difficulté à marcher, vertiges, perte d'équilibre ou de coordination.
• Maux de tête aigus et sévères.

Conséquences

Lorsque ces symptômes surviennent à la suite d'un accident vasculaire cérébral, une attention médicale urgente est essentielle. L'identification des symptômes par le patient ou ses proches sera essentielle.

Lorsqu'un patient accède à la salle d'urgence présentant un AVC, les services d'urgence et de soins primaires seront coordonnés en activant le «Code de l'AVC», ce qui facilitera le diagnostic et le début du traitement (Martínez-Vila et al., 2011).

Dans certains cas, le décès de l'individu est possible dans la phase aiguë, lorsqu'un accident grave se produit, bien qu'il ait été considérablement réduit en raison de l'augmentation des mesures techniques et de la qualité des soins médicaux.

Lorsque le patient surmonte les complications, la gravité des séquelles dépendra d'une série de facteurs liés à la fois à la blessure et au patient, certains des plus importants étant l'emplacement et l'étendue de la blessure (León-Carrión, 1995).

En général, la guérison se produit dans les trois premiers mois dans 90% des cas, mais il n'y a pas de critère de temps exact (Balmesada, Barroso et Martín et León-Carrión, 2002).

Le National Institute of Neurological Disorders and Stroke (2015) met en évidence certaines des séquelles probables:

• Paralysie: il y a fréquemment une paralysie d'un côté du corps (hémiplégie), du côté controlatéral de la lésion cérébrale. Une faiblesse peut également apparaître d'un côté du corps (hémiparésie). La paralysie et la faiblesse peuvent affecter une partie limitée ou tout le corps. Certains patients peuvent également souffrir d'autres déficits moteurs tels que des problèmes de démarche, d'équilibre et de coordination.
• Déficits cognitifs: en général, des déficits peuvent apparaître dans différentes fonctions cognitives de l'attention, de la mémoire, des fonctions exécutives, etc.
• Déficits linguistiques: des problèmes de production et de compréhension du langage peuvent également apparaître.
• Déficits émotionnels: des difficultés peuvent apparaître dans le contrôle ou l'expression des émotions. L'apparition de la dépression est un fait fréquent.
• Douleur: les individus peuvent présenter des douleurs, des engourdissements ou des sensations étranges, en raison de l'affectation des régions sensorielles, des articulations inflexibles ou des membres incapables.

Traitements

Le développement de nouvelles techniques de diagnostic et de méthodes de survie, entre autres facteurs, a permis une croissance exponentielle du nombre de survivants d'un AVC.

À l'heure actuelle, il existe une grande variété d'interventions thérapeutiques conçues spécifiquement pour le traitement et la prévention des accidents vasculaires cérébraux (Société espagnole de neurologie, 2006).

Ainsi, le traitement classique de l'AVC repose à la fois sur une thérapie pharmacologique (anti-emboliques, anticoagulants, etc.) et non pharmacologique (physiothérapie, rééducation cognitive, ergothérapie, etc.) (Bragado Rivas et Cano-de la Cuerda, 2016).

Cependant, ce type de pathologie reste l'une des principales causes d'incapacité dans la plupart des pays industrialisés, essentiellement en raison des énormes complications et déficits médicaux secondaires à sa survenue (Masjuán et al., 2016).

Le traitement spécifique de l'AVC peut être classé en fonction du moment de l'intervention:

Phase aigüe

Lorsque des signes et symptômes compatibles avec la survenue d'un accident vasculaire cérébral sont détectés, il est indispensable que la personne concernée se rende aux services d'urgence. Ainsi, dans une grande partie des hôpitaux, il existe déjà différents protocoles spécialisés pour la prise en charge de ce type d'urgence neurologique.

Plus précisément, le «code AVC» est un système extra et intra-hospitalier qui permet une identification rapide de la pathologie, la notification médicale et le transfert hospitalier de la personne affectée vers les centres hospitaliers de référence (Société espagnole de neurologie, 2006).

Les objectifs essentiels de toutes les interventions lancées en phase aiguë sont:

- Rétablissez la circulation sanguine cérébrale.

- Vérifiez les signes vitaux du patient.

- Évitez d'augmenter les lésions cérébrales.

- Évitez les complications médicales.

- Minimisez les risques de déficits cognitifs et physiques.

- Évitez la survenue possible d'un autre AVC.

Ainsi, en phase d'urgence, les traitements les plus utilisés sont les thérapies pharmacologiques et chirurgicales (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2016):

Pharmacothérapie

La plupart des médicaments utilisés dans les accidents cérébrovasculaires sont administrés parallèlement à leur survenue ou après celle-ci. Ainsi, certains des plus courants incluent:

- Agents thrombotiques: ils sont utilisés pour empêcher la formation de caillots sanguins pouvant se loger dans un vaisseau sanguin primaire ou secondaire. Ces types de médicaments, tels que l'aspirine, contrôlent la capacité des plaquettes sanguines à coaguler et, par conséquent, peuvent réduire la probabilité de récidive d'un AVC. Les autres types de médicaments utilisés comprennent le clopidogrel et la ticoplidine. Ils sont généralement administrés immédiatement aux urgences.

- Anticoagulants: ce type de médicament est responsable de la réduction ou de l'augmentation de la capacité de coagulation sanguine. Certains des plus couramment utilisés comprennent l'héparine ou la warfarine. Les spécialistes recommandent l'utilisation de ce type de médicament dans les trois premières heures de la phase d'urgence, en particulier par voie intraveineuse.

- Agents thrombolytiques: ces médicaments sont efficaces pour restaurer le flux sanguin cérébral, car ils ont la capacité de dissoudre les caillots sanguins, dans le cas où cela serait la cause étiologique de l'AVC. Généralement, ils sont généralement administrés lors de la survenue de l'attaque ou dans un délai n'excédant pas 4 heures, après la présentation initiale des premiers signes et symptômes. L'un des médicaments les plus couramment utilisés dans ce cas est l'activateur tissulaire du plasminogène (TPA), - Neuroprotecteurs: l'effet essentiel de ce type de médicament est la protection des tissus cérébraux contre les lésions secondaires résultant de la survenue d'une attaque cérébrovasculaire. Cependant, la plupart d'entre eux sont encore en phase expérimentale.

Interventions chirurgicales

Les procédures chirurgicales peuvent être utilisées à la fois pour le contrôle d'un accident vasculaire cérébral dans la phase aiguë et pour la réparation de blessures secondaires.

Certaines des procédures les plus utilisées dans la phase d'urgence peuvent inclure:

- Cathéter: si les médicaments d'administration intraveineuse ou orale n'offrent pas les résultats escomptés, il est possible d'opter pour l'implantation d'un cathéter, c'est-à-dire un tube fin et fin, inséré à partir d'une branche artérielle située dans l'aine jusqu'à atteindre les zones cérébrales touchés, où la libération du médicament se produira.

- Embolectomie: un cathéter est utilisé pour prélever ou extraire un caillot ou un thrombus logé dans une zone cérébrale spécifique.

- Craniotomie décompressive: dans la plupart des cas, la survenue d'un accident vasculaire cérébral peut provoquer un œdème cérébral et par conséquent une augmentation de la pression intracrânienne. Ainsi, l'objectif de cette technique est de réduire la pression par l'ouverture d'un trou dans le crâne ou le retrait d'un lambeau osseux.

- Endarectomie carotidienne: les artères carotides sont accessibles par plusieurs incisions au niveau du cou, afin d'éliminer d'éventuelles plaques graisseuses qui obstruent ou bloquent ces vaisseaux sanguins.

- Angioplastie et stent: en algioplastie, un ballon est inséré pour dilater un vaisseau sanguin rétréci à travers un cathéter. Alors que dans le cas de l'utilisation du stent, un clipping est utilisé pour empêcher le saignement d'un vaisseau sanguin ou une malformation artério-veineuse.

Phase subaiguë

Une fois la crise maîtrisée, les principales complications médicales ont été résolues et, par conséquent, la survie du patient est assurée, le reste des interventions thérapeutiques est démarré.

Cette phase comprend généralement des interventions de différents domaines et, en plus, à un grand nombre de professionnels de la santé. Bien que les mesures de réadaptation soient généralement conçues en fonction des déficits spécifiques observés chez chaque patient, il existe certaines caractéristiques communes.

Dans presque tous les cas, la rééducation commence généralement dans les phases initiales, c'est-à-dire après la phase aiguë, dans les premiers jours de l'hospitalisation (Groupe pour l'étude des maladies cérébrovasculaires de la Société espagnole de neurologie, 2003).

Dans le cas des accidents vasculaires cérébraux, les professionnels de la santé recommandent la conception d'un programme de réadaptation intégré et multidisciplinaire, caractérisé par une thérapie physique et neuropsychologique, l'occupation, entre autres.

Thérapie physique

Après la crise, la période de récupération devrait commencer immédiatement, dans les premières heures (24-48h) avec une intervention physique par contrôle postural ou mobilisation des articulations ou des membres paralysés (Díaz Llopis et Moltó Jordá, 2016).

L'objectif fondamental de la physiothérapie est la récupération des compétences perdues: coordination des mouvements avec les mains et les jambes, activités motrices complexes, démarche, etc. (Know Stroke, 2016).

Les exercices physiques comprennent généralement la répétition d'actes moteurs, l'utilisation des membres affectés, l'immobilisation de zones saines ou non affectées ou la stimulation sensorielle (Know Stroke, 2016).

Rééducation neuropsychologique

Les programmes de rééducation neuropsychologique sont spécifiquement conçus, c'est-à-dire qu'ils doivent être orientés vers le travail avec les déficits et les capacités résiduelles que présente le patient.

Ainsi, dans le but de traiter les zones les plus touchées, qui sont généralement liées à l'orientation, à l'attention ou à la fonction exécutive, cette intervention suit généralement les principes suivants (Arango Lasprilla, 2006):

- Rééducation cognitive individualisée.

- Travail conjoint du patient, du thérapeute et de la famille.

- Axé sur l'atteinte d'objectifs pertinents au niveau fonctionnel pour la personne.

- Évaluation constante.

Ainsi, dans le cas des soins, des stratégies de formation aux soins, au soutien environnemental ou aux aides externes sont généralement utilisées. L'un des programmes les plus utilisés est l'Attention Process Training (APT) de Sohlberg et Mateer (1986) (Arango Lasprilla, 2006).

Dans le cas de la mémoire, l'intervention dépendra du type de déficit, cependant, elle se concentre essentiellement sur l'utilisation de stratégies compensatoires et la valorisation des capacités résiduelles à travers des techniques de répétition, de mémorisation, de revisulisation, de reconnaissance, d'association, adaptations environnementales, entre autres (Arango Lasprilla, 2006).

De plus, à de nombreuses occasions, les patients peuvent présenter des déficits importants dans le domaine linguistique, en particulier des problèmes d'articulation ou d'expression du langage. Par conséquent, l'intervention d'un orthophoniste et le développement d'un programme d'intervention peuvent être nécessaires (Arango Lasprilla, 2006).

Thérapie occupationnelle

Les altérations physiques et cognitives altéreront considérablement la performance des activités de la vie quotidienne.

Il est possible que la personne affectée ait un niveau de dépendance élevé et, par conséquent, ait besoin de l'aide d'une autre personne pour son hygiène personnelle, manger, s'habiller, s'asseoir, marcher, etc.

Ainsi, il existe une grande variété de programmes conçus pour réapprendre toutes ces activités de routine.

Nouvelles approches thérapeutiques

En dehors des approches classiques décrites précédemment, de nombreuses interventions sont actuellement en cours de développement qui montrent des effets bénéfiques dans la rééducation post-AVC.

Certaines des nouvelles approches incluent la réalité virtuelle, la thérapie par le miroir ou l'électrostimulation.

Réalité virtuelle (Bayón et Martínez, 2010)

Les techniques de réalité virtuelle sont basées sur la génération d'une réalité perceptuelle en temps réel à travers un système informatique ou une interface. Ainsi, à travers la création d'un scénario fictif, la personne peut interagir avec lui à travers l'exécution de différentes activités ou tâches.

Normalement, ces protocoles d'intervention durent généralement environ 4 mois, après quoi une amélioration des capacités et de la motricité des personnes affectées en phase de récupération a été observée.

Ainsi, il a été observé que les environnements virtuels sont capables d'induire une neuroplasticité et, par conséquent, de contribuer à la récupération fonctionnelle des personnes ayant subi un accident vasculaire cérébral.

Plus précisément, différentes études expérimentales ont rapporté des améliorations de la capacité de marcher, d'adhérer ou d'équilibrer.

Pratique mentale (Bragado Rivas et Cano-de La Cuerda, 2016)

Le processus de pratique du métal ou de l'imagerie motrice consiste à faire un mouvement au niveau mental, c'est-à-dire sans l'exécuter physiquement.

On a découvert qu'à travers ce processus, l'activation d'une bonne partie de la musculature liée à l'exécution physique du mouvement imaginé est induite.

Par conséquent, l'activation des représentations internes peut augmenter l'activation musculaire et, par conséquent, améliorer ou stabiliser le mouvement.

Thérapie par le miroir

La technique ou thérapie du miroir consiste, comme son nom l'indique, à placer un miroir dans un plan vertical devant l'individu affecté.

Plus précisément, le patient doit placer le membre paralysé ou atteint à l'arrière du miroir et le membre sain ou non affecté à l'avant, permettant ainsi l'observation de son réflexe.

Le but est donc de créer une illusion d'optique, le membre affecté en mouvement. Ainsi, cette technique est basée sur les principes de la pratique mentale.

Différents rapports cliniques ont indiqué que la thérapie par le miroir montre des effets positifs, en particulier dans la récupération des fonctions motrices et le soulagement de la douleur.

Électrostimulation (Bayón, 2011).

La technique de stimulation magnétique transcrânienne (TMS) est l'une des approches les plus largement utilisées dans le domaine de l'électrostimulation en cas d'AVC.

L'EMT est une technique non invasive basée sur l'application d'impulsions électriques sur le cuir chevelu, sur les zones du tissu nerveux affecté.

Les recherches les plus récentes ont montré que l'application de ce protocole est capable d'améliorer les déficits moteurs, l'aphasie et même l'hémineglect chez les personnes ayant subi un accident vasculaire cérébral.

Références

1. Balmesada, R., Barroso et Martín, J., et León-Carrión, J. (2002). Déficit neuropsychologique et comportemental des troubles cérébrovasculaires. Journal espagnol de neuropsychologie, 4 (4), 312-330.
2. FEI. (2012). Fédération espagnole d'Ictus. Obtenu à partir de ictusfederacion.es.
3. Martínez-Vila, E., Murie Fernández, M., Pagola, I., et Irimia, P. (2011). Maladies cérébrovasculaires. Médecine, 10 (72), 4871-4881.
4. AVC, NN (2015). AVC: l'espoir grâce à la recherche. Récupéré de ninds.nih.gov.
5. Troubles neurologiques. (Année mille neuf cents quatre-vingts-quinze). Dans J. León-Carrión, Manuel de neuropsychologie clinique. Madrid: Siglo Ventiuno Editores.
6. OMS Cardiovascular Diseases, janvier 2015.
7. L'AVC: un problème socio-sanitaire (Ictus FEI).