L' hémorragie sous-arachnoïdienne est un déversement de sang survenu dans l'espace sous-arachnoïdien. Ce dernier fait partie des méninges cérébrales et constitue la cavité à travers laquelle circule le liquide céphalo-rachidien. Ce liquide est responsable de la protection du cerveau contre les blessures graves, car il sert de coussin.
L'espace sous-arachnoïdien est situé entre la couche arachnoïdienne et la dure-mère, qui sont deux des trois couches des méninges cérébrales. Ce sont des membranes qui soutiennent, nourrissent et protègent le cerveau et la moelle épinière.
La première cause d'une hémorragie sous-arachnoïdienne est un anévrisme rompu (dilatation des parois des artères ou des veines). Plus rarement, elle peut être causée par une malformation artério-veineuse.
Les anévrismes sacculaires, c'est-à-dire les renflements en forme de sac dans la paroi des artères, sont les plus courants. Celles-ci correspondent à 95% des anévrismes qui se rompent et peuvent provoquer une hémorragie sous-arachnoïdienne.
Les anévrismes proviennent généralement des branches artérielles à la base du cerveau. Ils peuvent survenir au niveau ou à proximité du cercle de Willis (également appelé cercle artériel cérébral). Les plus gros anévrismes se trouvent dans l'artère cérébrale moyenne.
Les zones les plus touchées par les anévrismes sont: la jonction de l'artère carotide avec l'artère communicante postérieure, l'artère communicante antérieure et la première bifurcation de l'artère cérébrale moyenne dans la fissure de Silvio.
L'hémorragie sous-arachnoïdienne est une affection qui peut survenir rapidement et il est essentiel que la personne touchée reçoive des soins médicaux immédiats pour assurer sa survie. Il survient généralement chez les personnes âgées de 40 à 60 ans.
Il a une mortalité allant jusqu'à 30% le premier mois, même en appliquant les traitements les plus courants. L'hémorragie sous-arachnoïdienne est une affection grave qui peut entraîner des séquelles chez 60% des patients. 40% des survivants sont laissés dans un état de dépendance.
L'incidence des hémorragies sous-arachnoïdiennes est élevée aux États-Unis, en Finlande et au Japon, tandis qu'elle est la plus faible en Nouvelle-Zélande et au Moyen-Orient.
L'incidence est particulièrement faible chez les Indiens et les Africains de Rhodésie par rapport aux Européens, ce qui peut s'expliquer par le taux plus faible d'artériosclérose dans ces populations.
Les causes
La rupture d'un anévrisme est la principale cause d'hémorragie sous-arachnoïdienne, atteignant 85% des causes non traumatiques. D'autres causes peuvent être des saignements dus à une malformation artério-veineuse, des troubles de la coagulation ou l'utilisation d'anticoagulants.
L'hémorragie sous-arachnoïdienne peut également être à l'origine d'une blessure traumatique due à un accident de la circulation ou à une chute.
Il existe différentes conditions qui sont en corrélation avec la formation d'anévrismes sacculaires. Par exemple: hypertension, artériosclérose (durcissement des parois des artères), asymétrie vasculaire dans le cercle de Willis, maux de tête persistants, hypertension gravidique, utilisation à long terme d'analgésiques et antécédents membres de la famille de l'AVC.
Bien que les anévrismes ne soient pas congénitaux, bien qu'il existe un certain degré de disposition génétique dans leur apparence, comme cela se produit dans d'autres maladies du tissu conjonctif. Certaines familles sont connues pour avoir au moins trois membres du premier ou du deuxième degré qui ont eu des anévrismes.
Les anévrismes sacculaires peuvent se développer à partir d'un manque de continuité du muscle lisse de la couche médiane au niveau des bifurcations des artères. La paroi artérielle fait saillie à travers le défaut musculaire et la formation sacculaire ou "sac" est générée.
Les sacs ont une fine paroi de tissu fibreux. Dans ceux-ci, des caillots et de la fibrine se déposent. Il se présente sous la forme d'un ballon gonflé et la rupture se produit lorsqu'il y a une pression intracrânienne. Cela peut apparaître pour diverses raisons telles que la tension physique ou émotionnelle, la levée d'objets lourds, la défécation ou le sexe.
Le risque de rupture d'un anévrisme varie en fonction de sa taille. Il y a moins de risque dans ceux qui sont inférieurs à 3 millimètres.
L'hémorragie sous-arachnoïdienne peut survenir à tout âge, certaines personnes naissent même avec des anévrismes qui peuvent la provoquer. Ces patients doivent bénéficier d'une surveillance médicale continue pour prévenir et contrôler les complications possibles.
Les femmes sont plus susceptibles de souffrir d'hémorragies sous-arachnoïdiennes que les hommes. D'autres facteurs de risque qui augmentent le risque de souffrir d'une hémorragie sous-arachnoïdienne comprennent le tabagisme, l'abus d'alcool et l'hypertension artérielle.
Symptômes
L'hémorragie sous-arachnoïdienne est une urgence médicale qui nécessite une attention rapide. Le personnel de santé doit être prêt à le diagnostiquer et à orienter le patient vers des centres spécialisés pour une intervention efficace.
- Lorsqu'une hémorragie sous-arachnoïdienne survient, il y a une augmentation soudaine de la pression intracrânienne. Au début, il y a un mal de tête soudain et intense. Les patients le décrivent comme «le pire mal de tête qu'ils aient jamais eu» et cela peut entraîner une perte de conscience.
- Les vomissements sont également fréquents, bien que les nausées, la phonophobie (sensibilité au bruit) et la photophobie (sensibilité à la lumière) puissent survenir séparément.
- Des crises d'épilepsie peuvent survenir lorsque l'activité électrique du cerveau est altérée.
- D'autre part, il peut y avoir douleur dans le cou, engourdissement dans le corps, douleur dans une épaule, confusion, irritabilité et perte de vigilance.
- À l'examen physique, une raideur de la nuque peut être constatée, bien qu'elle n'apparaisse parfois que quelques heures après son apparition.
- Une augmentation de la pression intracrânienne peut être transmise à la zone de liquide céphalo-rachidien qui entoure les nerfs optiques. Cela peut entraîner la rupture des veines de la rétine, provoquant des troubles visuels.
- Pendant les 2 ou 3 premiers jours, il peut y avoir une augmentation de la température corporelle, mais elle ne dépasse presque jamais 39 degrés.
D'autres signes neurologiques précoces peuvent également survenir après une hémorragie sous-arachnoïdienne et varient en fonction de l'emplacement de l'anévrisme:
- Hémiparésie (faiblesse dans seulement la moitié du corps), surtout en cas d'anévrisme de l'artère cérébrale médiale.
- Paraparésie (légère difficulté dans le mouvement des membres inférieurs): elle peut survenir en cas d'anévrisme de l'artère communicante antérieure ou de malformation artério-veineuse rachidienne.
- Ataxie cérébelleuse (perte de coordination musculaire due à une atteinte du cervelet): en cas de dissection de l'artère vertébrale.
- Paralysie du troisième nerf (le nerf oculomoteur, responsable des muscles oculaires, est affecté). Il se produit lorsqu'il y a un anévrisme dans l'artère carotide interne, en particulier au début de l'artère communicante postérieure.
- Paralysie du IX (nerf glossopharyngé) et du nerf crânien XIII (nerf hypoglosse chargé de coordonner les mouvements de la langue): lorsqu'il y a dissection de l'artère vertébrale.
Environ 25 à 50% des patients décèdent lors de la première rupture de l'anévrisme, mais une grande partie survit et s'améliore dans les minutes suivantes. 4 ou 9 jours après la rupture, un vasospasme cérébral (rétrécissement des artères) peut survenir.
Diagnostic
Bien qu'il s'agisse d'un des tableaux cliniques les plus courants en neurologie, les erreurs de diagnostic sont très fréquentes. Elle peut être confondue avec la migraine, la méningite, l'ischémie cérébrale, l'encéphalopathie hypertensive et les troubles émotionnels.
L'hémorragie sous-arachnoïdienne est souvent détectée à l'examen physique. Le médecin peut constater que les patients ont la nuque raide et des problèmes de vision. Bien que pour le vérifier, vous devez effectuer d'autres tests spécifiques.
L'hémorragie sous-arachnoïdienne est diagnostiquée par la présence de sang dans le liquide céphalo-rachidien. Cela peut être détecté par un scanner ou une ponction lombaire.
Dans 90% des cas, ce signe peut être vu si le scanner est réalisé dans les 24 premières heures. Si ce test est négatif, une ponction lombaire doit être réalisée. Cela confirme une hémorragie sous-arachnoïdienne s'il est exclu qu'un vaisseau ait été blessé lors de la ponction.
Le scanner permet de localiser l'anévrisme et la zone à risque de vasospasme. Lorsqu'il y a une grande quantité de sang, le risque est plus grand.
Après le scan, une angiographie des quatre vaisseaux cérébraux doit être effectuée. Habituellement, ce test ne montre pas la cause du saignement, mais s'il est répété dans les jours suivants, l'anévrisme peut être vu.
S'il n'est pas prouvé qu'il s'agit d'un anévrisme, le plus indiqué est de réaliser une IRM pour rechercher des malformations artério-veineuses du cerveau, du tronc cérébral ou de la moelle épinière.
Des électrocardiogrammes montrant des anomalies ou des études d'électrolytes du sang doivent également être effectués. Autrement dit, une analyse pour mesurer le niveau de minéraux présents dans le sang ou l'urine.
Aussi, pour vérifier le vasospasme, un examen Doppler transcrânien (ondes sonores qui permettent des images du cerveau et du liquide céphalo-rachidien) peut être effectué.
Pour déterminer qu'il existe une hémorragie sous-arachnoïdienne, un diagnostic différentiel est important. En d'autres termes, il faut s'assurer de ne pas la confondre avec d'autres affections telles que l'épilepsie, les encéphalopathies métaboliques, l'intoxication alcoolique, les tumeurs entraînant des saignements, la méningite, l'arthrose cervicale, les contractures cervicales… entre autres.
Différentes échelles sont également utilisées pour mesurer la gravité de l'hémorragie sous-arachnoïdienne en fonction de ses manifestations cliniques. Le plus courant avec l'échelle de Hunt et Hess, l'échelle de Fisher et l'échelle de la Fédération mondiale des chirurgiens neurologiques.
Traitement
Le traitement est axé sur l'exclusion de la circulation de l'anévrisme ou de la malformation vasculaire. Cela doit être fait immédiatement pour éviter une nouvelle hémorragie.
Ceci est réalisé par chirurgie, ralentissant ou diminuant le flux sanguin vers le vaisseau artériel affecté (embolisation).
Cela peut être fait avec des ballons guidés par cathéter pour ouvrir les vaisseaux sanguins. Ensuite, des "bobines" sont placées, constituées de petites bobines de métal mou. Ils sont insérés dans l'anévrisme pour bloquer la circulation sanguine et empêcher la rupture.
Les patients qui ne sont pas aptes à subir une intervention chirurgicale doivent être traités jusqu'à ce qu'ils puissent être opérés. Cela implique qu'ils doivent être au repos et avec une ligne centrale (cathéter).
Les personnes présentant des déficits neurologiques importants doivent être admises en salle de soins intensifs. Toutes les mesures visant à abaisser la pression intracrânienne doivent être utilisées, y compris l'hyperventilation, l'utilisation de mannitol (diurétique) et la sédation.
Le patient doit être dans une pièce peu éclairée, isolée et avec des médicaments pour prévenir la constipation et des analgésiques si nécessaire.
Des convulsions peuvent survenir et générer de nouveaux anévrismes, par conséquent, l'administration d'anticonvulsivants est nécessaire.
Les vasospasmes peuvent également devoir être traités. Pour cela, des médicaments tels que la nimopidine ou la papavérine sont utilisés.
Une autre technique est la dilatation transluminale (dilatation d'une artère à travers un cathéter avec un ballon qui gonfle et se dégonfle).
Le vasospasme peut également être traité en induisant une hypertension et une hypervolémie. Cela doit être fait après l'opération de l'anévrisme, car cela pourrait provoquer un nouveau saignement.
Complications
L'hémorragie sous-arachnoïdienne entraîne des complications non neurologiques qui sont les plus fréquentes et qui peuvent entraîner la mort. Ces complications peuvent être des arythmies cardiaques, un œdème pulmonaire, des infections pulmonaires, des troubles rénaux et une hyponatrémie (faible taux de sodium).
En revanche, les complications neurologiques peuvent être:
- Re saignement: il survient dans 30% des cas au cours du premier mois. Lorsqu'il y a une nouvelle hémorragie, le taux de mortalité est de 70%.
- Vasospasme: c'est la principale cause de mortalité dans les hémorragies sous-arachnoïdiennes.
- Hydrocéphalie: augmentation anormale de la quantité de liquide céphalo-rachidien dans le cerveau. Elle survient dans 25% des cas.
Tous ces dommages peuvent provoquer des lésions cérébrales par destruction des neurones.
Selon la zone du cerveau touchée, la personne peut souffrir de séquelles telles que paralysie ou faiblesse d'un côté du corps, problèmes d'équilibre, aphasies (problèmes de production ou de compréhension de la parole), difficultés de mémoire, problèmes de contrôle des impulsions, désinhibition, etc..
Prévoir
Environ 51% des personnes atteintes d'une hémorragie sous-arachnoïdienne meurent. Alors qu'un tiers des personnes qui survivent peuvent devenir dépendantes.
La plupart des décès surviennent dans les 2 semaines, donc après cette période, le patient est le plus susceptible de survivre. 10% d'entre eux avant de recevoir des soins médicaux et 25% 24 heures après le saignement. C'est pourquoi il est important de consulter immédiatement un médecin.
Le niveau de conscience du patient à l'admission, ainsi que l'âge et la quantité de sang dans l'hémorragie sont des facteurs associés à un diagnostic erroné.
La période de récupération pour une hémorragie sous-arachnoïdienne est très longue et des complications peuvent survenir si le patient est plus âgé ou en mauvaise santé. Dans certains cas, le traitement ne garantit pas l'amélioration du patient et certains meurent même après cela.
Il convient de souligner que les soins précoces sont essentiels. Lorsqu'une personne présente les premiers symptômes de cette maladie, elle doit se rendre d'urgence dans un centre de santé.
Références
- Becske, T. (12 août 2016). Hémorragie sous-arachnoïdienne. Obtenu auprès de Medscape: emedicine.medscape.com.
- Bederson, JB, Connolly, ES, Batjer, HH, Dacey, RG, Dion, JE, Diringer, MN,… et Rosenwasser, RH (2009). Lignes directrices pour la prise en charge de l'hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale. Course, 40 (3), 994-1025.
- Mayberg, MR, Batjer, HH, Dacey, R., Diringer, M., Haley, EC, Heros, RC,… et Thies, W. (1994). Lignes directrices pour la prise en charge de l'hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale. Circulation, 90 (5), 2592-2605.
- Micheli, FE et Fernández Pardal, MM (2011). Neurology (1ère éd. En format numérique.). Buenos Aires: Éditorial Médica Panamericana.
- Péquiguot H. (1982). Pathologie médicale. Barcelone: Toray-Masson.
- Suarez, JI, Tarr, RW et Selman, WR (2006). Hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale. New England Journal of Medicine, 354 (4), 387-396.
- Ximénez-Carrillo Rico, A., et Vivancos Mora, J. (2015). Hémorragie sous-arachnoïdienne. Médecine - Programme de formation médicale continue accrédité, 11 (71), 4252-4262.
- Moore, K. (7 décembre 2015). Hémorragie sous-arachnoïdienne. Obtenu auprès de Healthline: healthline.com.