DOSSIER CLINIQUE: CARACTÉRISTIQUES, COMPOSANTS, IMPORTANCE, EXEMPLE - MÉDICAMENT - 2025

Le dossier clinique est un document légal et confidentiel dans lequel sont enregistrées les données d'un patient, les données nécessaires pour établir les diagnostics, prescrire un traitement médical et planifier les soins infirmiers si nécessaire.

Dans certains centres de santé et selon les pays, le dossier clinique est considéré comme équivalent au dossier médical du patient. Lorsqu'ils sont considérés comme différents, le dossier comprend les antécédents médicaux.

Une bonne gestion des informations contenues dans ledit dossier offre une protection juridique au patient, aux professionnels de santé impliqués dans la prise en charge du patient et à l'établissement. Il est très utile pour soutenir les programmes d'enseignement, pour les études cliniques et statistiques, entre autres.

Le dossier clinique est l'historique de l'état de santé d'un patient, c'est un instrument écrit qui contient les antécédents, les examens paracliniques, les tests de laboratoire, les diagnostics, les pronostics, les traitements et les réponses des patients auxdits traitements.

Dans celui-ci, les données nécessaires pour l'équipe de santé sont enregistrées. Il comprend toutes les notes d'évolution, les inter-consultations, les références, les épisodes d'hospitalisation, les chirurgies, etc., c'est-à-dire qu'il contient un relevé chronologique de l'état de santé du patient.

Le dossier clinique est généralement ouvert lorsque le patient se rend dans un établissement médical, public ou privé, pour demander un type de soins médicaux. Dans certains pays qui disposent de services de santé publique, des réglementations sont établies pour l'enregistrement et l'organisation des dossiers médicaux.

Dans certains établissements de santé, pour les consultations ambulatoires, le dossier médical n'est pas ouvert le jour de la consultation mais les jours qui la précèdent, afin que toutes les données personnelles du patient puissent être obtenues et le nombre de identification au dossier. Actuellement, de nombreuses institutions utilisent des documents numérisés.

Caractéristiques du dossier clinique

Il s'agit d'un document confidentiel, les informations qu'il contient doivent être traitées avec discrétion et conformément aux codes de déontologie médicale. Le dossier clinique appartient à l'établissement ou au prestataire du service médical. Cependant, le patient a droit à l'information pour la protection de sa santé.

Tous les dossiers médicaux doivent contenir des informations d'identification du patient exactes. Toutes les feuilles de notes ou rapports du dossier doivent être identifiés avec le nom du patient, la date et l'heure de chaque intervention et le nom complet et autographe ou signature numérique de la personne qui l'a préparé.

Il doit refléter fidèlement l'évolution de la maladie du patient et ses données ne peuvent être ni modifiées ni falsifiées. La langue doit être précise, technique et, dans la mesure du possible, ne pas inclure d'abréviations ou d'acronymes, elle doit avoir une écriture lisible sans modification ni effacement et être maintenue en bon état.

Dans certains pays, il existe des réglementations pour la gestion des dossiers cliniques et les institutions publiques et privées ont l'obligation de conserver les dossiers cliniques pendant une période minimale de cinq ans après la dernière consultation enregistrée.

En résumé, les caractéristiques générales du dossier clinique peuvent être énumérées:

-Bien identifié.

-Confidentiel.

-Assurance (seul le personnel de santé autorisé y aura accès).

-Disponible (au moment où il est requis).

-Intransférable.

-Lisible.

-Véridique.

-Doit avoir l'exactitude et la précision dans son contenu.

-Elaborer avec rigueur technique.

-Plein.

-Il doit inclure l'identité de tout médecin ou personnel de santé impliqué dans les soins aux patients et la gestion médicale. Nom complet, signature manuscrite ou numérique et identification professionnelle.

Composants

-Fiche recto: données pour l'identification du centre de santé, y compris le type, le nom et l'adresse. Nom, sexe, âge et adresse de la chambre du patient et autres données éventuellement nécessaires, notamment celles exigées par les réglementations sanitaires.

-Historique clinique complet.

-Notes d'évolution.

-Résultats du laboratoire et du cabinet.

-Carte d'enregistrement.

-En cas d'hospitalisation: note d'admission, notes d'évolution et note de sortie, note d'urgence initiale si le patient a été admis par les urgences, notes d'observation, notes pré-opératoires et notes post-opératoires, s'il s'agit du Cas.

-Note de référence et / ou transfert.

-Interconsultations et références.

-Feuilles de travail social.

Autres documents: consentement éclairé. Fiche de soins infirmiers. Fiche d'indications médicales.

Antécédents médicaux

L'historique médical doit être rempli par le médecin traitant et comprend:

-Interrogatoire: carte d'identité, antécédents familiaux et affections héréditaires, antécédents pathologiques personnels (y compris les dépendances, le cas échéant) et non pathologiques, maladie ou toute maladie actuelle (y compris le tabagisme, la consommation d'alcool et autres) et interrogatoire par des appareils et des systèmes physique.

-Exploration physique. Vous devez avoir au moins: des habitudes (sportives, sédentaires, etc.), des signes vitaux (pouls, température corporelle, pression artérielle, fréquence cardiaque et fréquence respiratoire), des données sur la tête, le cou, la poitrine, l'abdomen, les membres (supérieur et inférieur) et les organes génitaux.

-Résultats d'études précédentes et en cours.

-Traitements ou thérapies précédemment utilisés et leurs résultats.

-Diagnostique.

-Traitement et indications médicales; dans le cas des médicaments, indiquer au moins: la dose, la voie et la périodicité.

-Notes d'évolution, qui doivent être rédigées par le médecin en charge à chaque consultation ambulatoire.

Importance

Le dossier clinique est le document établi à la suite de l'entretien médecin-patient, ainsi que le journal de chaque patient hospitalisé. Chaque fichier stocke les données cliniques commandées, de chaque cas clinique qui arrive à l'hôpital ou de chaque patient qui entre dans un cabinet. C'est la base de l'assistance, de l'enseignement et de la recherche en médecine.

Ce n'est pas simplement un autre rôle dans la bureaucratie institutionnelle, ou une simple procédure administrative, l'importance du dossier clinique transcende la relation médecin-patient. Pour le patient, avoir un dossier signifie confiance, cela signifie aussi que l'attention lui est portée.

Pour le médecin traitant, c'est la base de données qui fournit des éléments de diagnostic et de traitement, comprend des données pour les programmes d'études, la recherche ou le traitement de cas spécifiques.

Pour le médecin en formation, le dossier clinique est son précieux outil d'apprentissage. Dans les séances cliniques, le dossier est l'axe fondamental qui relie la théorie à la pratique

Pour l'infirmière, le dossier clinique est un instrument de communication avec les médecins traitants, il comprend les observations et les résultats d'une surveillance continue qui sont généralement déterminants pour la prise en charge thérapeutique.

C'est la base de données pour la recherche clinique, elle permet de calculer les données de morbidité et de mortalité et de mettre en œuvre des systèmes de surveillance épidémiologique et d'éducation sanitaire, entre autres.

Si le dossier clinique est électronique, plusieurs avantages sont obtenus, comme l'espace de stockage. Les informations sont disponibles immédiatement, tant pour le médecin traitant que pour toute consultation du personnel autorisé. En outre, les commandes à la pharmacie, au laboratoire et aux examens médicaux peuvent être émises immédiatement dans les systèmes interconnectés.

Exemple de dossier clinique

Ci-dessous, un exemple de format d'une partie d'un dossier médical électronique développé par la société «Handy Patients Enterprise», d'origine suisse et mis en œuvre dans de nombreux pays européens et américains.

Exemple de dossier médical électronique (Source: via Wikimedia Commons)

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