ÉVÉNEMENT ÉVITÉ DE JUSTESSE: CARACTÉRISTIQUES ET EXEMPLES - MÉDICAMENT - 2025

Un événement quasi-accident, également appelé quasi-accident ou quasi-accident, est toute action qui aurait pu être à l'origine d'un événement indésirable mais qui, heureusement ou en raison d'une intervention opportune, ne s'est pas produite. Dans certaines littératures, il est également supposé comme un quasi-échec l'erreur médicale qui, bien qu'elle existait, n'avait pas été identifiée, donc il n'y a aucune trace de celle-ci.

L'identification et l'analyse des quasi-accidents permet d'identifier les éventuelles faiblesses du système de soins et ses atouts, étant donné qu'un élément dudit système a réussi à déterminer et à stopper l'événement indésirable.

À son tour, un événement indésirable est le dommage subi par le patient pendant le processus de soins médicaux, entraînant la prolongation de l'hospitalisation et / ou une certaine invalidité au moment de la sortie.

Les termes événements indésirables et quasi-échecs sont généralement utilisés dans les systèmes de contrôle de la qualité des soins de santé pour résoudre les problèmes de sécurité des patients et de gestion des risques hospitaliers.

Caractéristiques principales

Dans le domaine de la santé, l'enregistrement des quasi-accidents est d'une grande importance, compte tenu de la recherche de la qualité des soins et de la sécurité des patients. Les caractéristiques les plus pertinentes de l'événement évité de justesse sont les suivantes:

- L'événement évité de justesse peut nuire au patient.

- En étant détecté avant qu'un événement indésirable ne survienne, il permet au système de santé de déterminer sa force.

- Certaines études suggèrent que les événements évités de justesse peuvent être de deux types: ceux qui sont détectés avant d'atteindre le patient et ceux qui atteignent le patient mais ne causent pas de dommages.

- La récurrence de l'événement implique une probabilité significative d'effets indésirables graves, ce qui suggère qu'il existe des défaillances opérationnelles dans le contrôle administratif de santé.

- Ce type d'événement est statistiquement plus fréquent que les événements indésirables, bien que le plus souvent ils ne soient pas enregistrés comme tels.

- Les facteurs ou éléments influençant ce type d'événement sont: possibilité d'erreur humaine, complexité du traitement ou de la procédure et carences du système de santé.

Erreur humaine

Quant à l'erreur humaine dans le domaine de la santé, elle est considérée comme un aspect de grand intérêt car si les professionnels de santé sont parmi les plus qualifiés et les plus dévoués, ils travaillent dans des systèmes comportant des imperfections.

Il s'ensuit que la maîtrise des risques pour les patients et l'enregistrement des pannes dans le système sont considérés comme d'une importance vitale.

Complexité n'est pas synonyme d'efficacité

Le système doit être conçu de manière à ce qu'il soit facile de faire ce qu'il faut et difficile de faire des erreurs. Cependant, cela ne signifie pas qu'il doit nécessairement être complexe, car plus un système est complexe, d'un point de vue systémique, plus il est sujet à la survenue d'erreurs.

Un système de santé dans lequel le nombre d'étapes à exécuter est réduit et qui a le contrôle des variables et des actions claires, évitera les lacunes qui peuvent y être latentes.

L'enregistrement de chaque événement évité de justesse dans n'importe quel système devrait être obligatoire, bien qu'il soit souvent négligé. Cette situation signifie que les défaillances du système à l'étude ne peuvent être détectées et cette situation devient le prochain événement indésirable possible.

Exemples d'événements évités de justesse

Comme expliqué ci-dessus, certaines études sur le sujet classent les événements quasi-accidentels en deux types: ceux détectés avant d'atteindre le patient et ceux qui atteignent le patient mais ne causent pas de préjudice.

Sur cette base, celui détecté avant d'atteindre le patient peut survenir en raison des forces du système lui-même et des contrôles prévus par l'organisation, ou en raison d'interventions non planifiées (hasard).

Cas 1

Un patient est considéré comme admis à l'hôpital et admis dans une chambre partagée.

L'infirmière de garde entreprend d'administrer les médicaments prescrits par le médecin traitant, mais remet par inadvertance les pilules à l'autre patient dans la pièce.

L'autre patient reconnaît qu'il ne s'agit pas de ses médicaments, ne les prend pas et avertit l'infirmière afin que les médicaments puissent être administrés au bon patient.

Cette situation implique un fort potentiel de préjudice, car un patient atteint de troubles cognitifs ou moins conscient peut avoir pris les mauvais médicaments.

Cas 2

Le responsable de la pharmacie hospitalière, lors de la délivrance des médicaments du patient, observe dans le système que le patient prend actuellement un autre médicament qui implique une contre-indication connue.

Vous décidez de vous rendre chez le médecin superviseur, de l'informer que l'un des médecins de garde a prescrit des médicaments contre-indiqués et de demander l'approbation de la suppression de la demande.

Le médecin accepte les critères et procède à l'annulation de la prescription médicale, car un événement indésirable ne survient pas compte tenu du contrôle effectué avec les enregistrements précédents dans le système de médication du patient.

Cas 3

Un patient inconscient arrive aux urgences, sans parents ni compagnons. Dans les soins, il est décidé d'appliquer un médicament auquel, curieusement, elle est allergique.

L'un des médecins résidents remarque et applique immédiatement le médicament anti-allergique. Cela cède, sans nuire au patient, ni affecter sa prochaine guérison.

Beaucoup de ces événements ne sont pas enregistrés, ce qui les minimise. La notification et le contrôle corrects des événements de quasi-échec évitent la possibilité d'un événement indésirable survenant dans les soins aux patients.

Thèmes d'intérêt

Événement sentinelle.

Références

1. Agency for Healthcare Research and Quality (2017)._ Événements indésirables, quasi-accidents et erreurs. Tiré de psnet.ahrq.gov
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5. Société de médecine hospitalière (2006). Évités de justesse. Tiré de the-hospitalist.org