ÉVÉNEMENT SENTINELLE: CARACTÉRISTIQUES ET EXEMPLES - MÉDICAMENT - 2025

Un événement sentinelle est une situation inattendue, non liée à l'histoire naturelle de la maladie, qui met en danger l'intégrité physique, la santé et même la vie du patient. Les événements sentinelles sont généralement liés à la performance du personnel de santé.

Ces événements sont associés dans la plupart des cas à des erreurs humaines ou matérielles pendant le processus de soins de santé. L'importance de l'identification correcte des événements sentinelles est que la plupart d'entre eux peuvent être évités en mettant en œuvre des protocoles d'action corrects. L'objectif est que votre taux approche de zéro.

Liste de contrôle pour prévenir les événements sentinelles pendant la chirurgie

Les événements sentinelles ont des implications éthiques et juridiques pour le personnel et pour l'établissement. Bien que l'exécution de tous les actes médicaux relève de la responsabilité individuelle, les institutions doivent garantir la sécurité des patients. Pour cela, ils mettent en œuvre des protocoles d'action dans chaque cas, ainsi que des mesures de supervision adéquates.

Caractéristiques principales

Pour qu'un événement indésirable soit considéré comme un événement sentinelle, il doit répondre à deux caractéristiques fondamentales:

- Produire des dommages ou mettre en danger la santé ou la vie du patient.

- Être lié à une procédure pendant le processus de soins de santé, même si ce n'est pas une procédure médicale en soi.

En ce sens, le premier point est très important, car il y a une tendance à classer toute erreur pendant les soins aux patients comme un événement sentinelle, aussi insignifiant soit-il, et ce n'est pas correct.

Produit du mal ou met le patient en danger

Prenons le cas d'un assistant de laboratoire qui va faire un prélèvement sanguin et qui est incapable de le faire lors de la première ponction, ce qui oblige à essayer deux fois de plus.

Certes, cela provoque une gêne pour le patient, mais en aucun cas cela ne met sa santé ou sa vie en danger, de sorte qu'il ne peut pas être classé comme un événement sentinelle.

Au contraire, regardons le cas dans lequel un patient à qui on a prescrit 3 unités d'héparine et qui reçoit à la place 3 unités d'insuline parce que les flacons étaient mélangés.

Dans ce cas, l'administration d'insuline peut induire une hypoglycémie chez un patient non diabétique et peut entraîner la mort. C'est donc un événement sentinelle.

Lié à un acte accompli pour le soin de la santé du patient

Si un patient tombe du lit à la maison en recevant un médicament donné, il s'agit d'un événement indésirable, mais si la chute survient de la civière en se déplaçant vers la table de radiographie, c'est un événement sentinelle.

Comme on peut le voir, dans les deux cas, il s'agissait d'une chute et dans aucun des deux événements il n'y avait eu un acte médical lui-même (injection, chirurgie, étude, etc.). Cependant, dans le second cas, il s'agit d'un événement sentinelle, car il s'est produit lors d'un transfert au sein d'un établissement de santé pour réaliser une étude liée à la santé.

Comme la chute est susceptible de nuire à la santé et à la vie du patient, la deuxième chute remplit les deux conditions pour être qualifiée d'événement sentinelle.

Différence entre événement sentinelle et événement indésirable

Les événements sentinelles sont caractérisés en ce qu'ils sont générés dans le cadre d'une intervention médicale et dépendent des conditions de l'environnement médical et des performances du personnel soignant.

En revanche, les événements indésirables ont des variables liées au patient et à sa réaction (variables biologiques), ainsi qu'à des éléments environnementaux qui échappent au contrôle du personnel de santé.

Événements sentinelles les plus courants

Comme déjà mentionné, les événements sentinelles sont associés à une erreur humaine ou à une défaillance technique lors de l'exécution d'un acte lié directement ou indirectement aux soins de santé.

Alors que certains événements sentinelles peuvent être classés comme des fautes médicales, d'autres ne le peuvent pas. Pour cette raison, les deux termes sont parfois confondus alors qu'en fait ils se chevauchent à un certain point, mais ils ne sont pas les mêmes.

Parmi les événements sentinelles les plus courants, on trouve:

- Chutes de patients.

- Blessures causées par un dysfonctionnement de l'équipement.

- Chirurgies au mauvais endroit.

- Effectuer des procédures erronées.

- Retard dans la mise en œuvre d'un traitement en raison de toute circonstance.

- Confusion dans l'administration d'un médicament.

- Administration de produits sanguins destinés à un autre patient.

- Indication et / ou administration de médicaments contre-indiqués.

La liste est longue et peut encore être étendue, couvrant un large éventail d'actes médicaux et paramédicaux. C'est pourquoi la surveillance et le contrôle des événements sentinelles sont si importants.

De même, l'élaboration de protocoles visant à éviter les erreurs humaines et les pannes d'équipement est de la plus haute importance. Le but est que les événements sentinelles se rapprochent de zéro.

Exemples

Quelques exemples d'événements sentinelles sont:

- Le patient a été coupé avec une feuille détachée du fauteuil roulant.

- L'œil droit a été opéré au lieu de l'œil gauche

- Une chirurgie traumatologique complète a été tentée lorsque le contrôle des dommages était indiqué.

- Un patient souffrant d'appendicite est opéré 24 heures après son admission car il n'y avait pas de matériel ou de personnel pour effectuer l'opération auparavant, même si - il était indiqué de la réaliser le plus tôt possible.

- Le patient recevant de l'insuline au lieu de l'héparine.

- Il se peut que deux concentrés globulaires arrivent: A pour le patient 1 et B pour le patient 2. Mais lorsqu'ils doivent être placés il y a un échec de vérification et chaque patient reçoit le concentré globulaire qui correspond à l'autre.

- Un patient allergique à la pénicilline reçoit une dose de cet antibiotique.

Quasi-échec

Enfin, il est important de mentionner les quasi-failles. Ce ne sont rien de plus que des événements sentinelles potentiels qui ont été évités parce que les protocoles de surveillance et de contrôle fonctionnaient correctement.

Prenons comme exemple deux des événements sentinelles les plus courants mentionnés précédemment. Il se peut que les produits sanguins aient été administrés au mauvais patient; cependant, comme le numéro de transfusion doit être signé par le médecin, l'infirmière et le bioanalyste, l'un des responsables a remarqué et corrigé l'erreur.

La même chose peut être appliquée à la chirurgie du mauvais œil; Dans ce cas, on pensait que l'œil droit allait être opéré, mais dans la liste de contrôle de l'infirmière de gommage et de l'anesthésiste, il a été constaté que la chirurgie programmée concernait l'œil gauche, évitant ainsi une erreur grave.

Dans les deux cas, les événements sont classés comme des quasi-échecs, considérant qu'il s'agissait d'un événement sentinelle avorté en raison de la bonne exécution des mesures de contrôle.

Références

1. Alert, SE (2008). Des comportements qui sapent une culture de la sécurité. Alerte d'événement sentinelle, (40).
2. Alert, SE (2006). Utiliser le bilan comparatif des médicaments pour éviter les erreurs. Journal sur la qualité et la sécurité des patients, 32 (4), 230-232.
3. Baker, EL (1989). Sentinel Event Notification System for Occupational Risks (SENSOR): le concept. Journal américain de la santé publique, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, NM (2002). Événement sentinelle: chirurgie sur site erroné. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, DC et Dettori, JR (2010). Éviter la chirurgie du mauvais site: une revue systématique. Colonne vertébrale, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, SC et Barach, P. (2006). Evénements indésirables du mauvais côté / du mauvais site, de la mauvaise procédure et du mauvais patient: sont-ils évitables? Archives de chirurgie, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, SC et Barach, P. (2006). Evénements indésirables du mauvais côté / du mauvais site, de la mauvaise procédure et du mauvais patient: sont-ils évitables? Archives de chirurgie, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N., et Aucar, J. (2010). Utilisation d'un formulaire de marquage anatomique comme alternative au protocole universel pour la prévention d'un mauvais site, d'une mauvaise procédure et d'une mauvaise chirurgie. L'American Journal of Surgery, 200 (6), 803-809.