EPICRISIS: À QUOI ÇA SERT, COMMENT C'EST FAIT ET EXEMPLE - MÉDICAMENT - 2025

L' épicrisis est le bilan clinique, complet et détaillé, tenu à la sortie d'une personne précédemment hospitalisée. Ce résumé fournit des informations sur le processus d'hospitalisation depuis le début de la maladie jusqu'à sa résolution. C'est l'équivalent d'un rapport médical de sortie.

Il est de la responsabilité du médecin traitant d'écrire l'épicrisis au moment de la sortie de l'hôpital. Cette responsabilité ne peut être déléguée qu'aux professionnels qui étaient en relation avec le patient.

Les antécédents médicaux d'un patient contiennent toutes les informations concernant l'état de santé, actuel et passé, d'une personne. Lors d'une hospitalisation ce document est utile à la fois pour connaître le motif de la consultation ou de l'admission et l'évolution du tableau clinique. Epicrisis synthétise l'histoire clinique sur la base des données les plus pertinentes qui y sont contenues.

Comme tout dossier médical, l'épicrise est véridique, légale et confidentielle. Les informations qu'il contient doivent être claires, cohérentes, fiables et vérifiables en raison de leur importance pour le patient. C'est un outil qui permet des conseils médicaux supplémentaires, basés sur des données récentes et mises à jour.

Bien qu'epicrisis respecte le contenu et la séquence des données, il existe des variations dans les formats et le style d'écriture.

Pourquoi est-ce?

Une epicrisis bien réalisée présente de nombreux avantages. L'utilité de l'épicrisis est liée au droit de chaque individu de connaître son état de santé et les procédures mises en œuvre pour parvenir à son amélioration ou à sa guérison. Au moment de la sortie d'un hôpital, le patient a le droit d'obtenir un rapport médical.

- Fournit au patient des données concernant sa maladie et les traitements appliqués pour parvenir à sa guérison ou à son amélioration.

- Source de référence pour que les autres médecins connaissent les antécédents pathologiques d'un individu, ainsi que les traitements antérieurs.

- C'est un instrument utile pour établir des réclamations ou des poursuites pour faute professionnelle (juridique).

- Expose les suggestions et recommandations pour le traitement ambulatoire et le maintien de la santé.

caractéristiques

- Il doit être objectif. Le contenu de l'épicrisis est basé sur les dossiers médicaux fournis par les antécédents médicaux. Il ne doit pas contenir de fausses informations ni ajouter de contenu supplémentaire à celui exposé dans d'autres documents.

- Exposition claire. Bien qu'il contienne un langage médical, le contenu doit être facile à interpréter et à comprendre.

- Cohérent. La séquence écrite des événements de la maladie doit être liée à la réalité, en termes d'évolution et de chronologie.

- Vrai. Les données fournies par l'épicrisis doivent coïncider avec ce qui a été déclaré par le patient et le dossier réalisé. L'avis des médecins et leur évaluation écrite doivent également être présentés sans modifications.

- Document médico-légal. Tant l'histoire que l'épicrise constituent le support de l'acte médical réalisé sur chaque patient. Toute action en justice - telle qu'une action en justice - tiendra compte des informations contenues dans ces documents.

Comment ça se fait?

L'épicrisis doit être basée sur les données contenues dans les antécédents médicaux. Le contenu doit être le reflet fidèle des données fournies par le document, d'où son objectivité; par conséquent, il n'admet pas de changements ou de modifications. La préparation du rapport médical de sortie correspond au médecin traitant.

Données générales

Le document doit être préparé dans un format où l'établissement de santé est identifié. La structure de l'épicrisis doit contenir l'identification correcte du patient, qui comprend le nom complet, le sexe, l'âge, la carte d'identité et l'adresse de résidence. Il est important de noter la date de sortie.

Histoire clinique

- Raison de la consultation et résumé de la maladie.

- Diagnostic provisoire avec lequel il a été admis au centre de santé.

- Heure d'hospitalisation, indiquant la date exacte d'admission et de sortie

Évolution

Ceci explique de manière synthétisée l'évolution de la maladie lors de l'hospitalisation.

- État clinique du patient pendant l'hospitalisation.

- Résultats d'examens médicaux complémentaires, tels que laboratoire, images et tests spéciaux.

- Modifications des diagnostics en raison d'évaluations supplémentaires ou de résultats de tests.

- Complications pendant la période d'hospitalisation.

- Découvertes d'autres maladies ou conditions cliniques différentes de celles qui ont motivé l'admission

Traitement

Il couvre le traitement reçu en tenant compte des soins médicaux et des médicaments utilisés; ce traitement peut être pharmacologique et non pharmacologique.

D'autres procédures telles que les cures effectuées et la chirurgie mineure sont incluses. Dans le cas des chirurgies, le type d'intervention pratiquée doit être précisé.

Conclusions

Il comprend un jugement médical ou des conclusions après l'hospitalisation. Ceci établit le résultat final de l'état de santé du patient:

- Guérison totale.

- Cure partielle.

- Persistance du tableau clinique ou sa prise en compte comme processus chronique.

- Pronostic, s'il n'y a pas d'amélioration ou s'il s'agit d'une maladie chronique.

recommandations

- Pharmacologique, exposant le médicament temporaire ou permanent à recevoir.

- Non pharmacologique. Régimes, recommandations pour l'activité physique, régime de repos.

- Consultations médicales ultérieures, en charge du médecin traitant ou du service. Ceci est fait pour vérifier l'état de santé après le congé.

- Orientation vers des spécialistes, qui intervient dans le cas de maladies diagnostiquées en période d'hospitalisation.

- Physiothérapie et rééducation, si nécessaire.

- Invalidité temporaire ou permanente. La conclusion correspondant aux conséquences physiques ou mentales de la maladie.

A la fin, le rapport doit porter l'identification du médecin traitant, sa signature autographe ainsi que les données pertinentes de sa qualification professionnelle. Le cachet et la signature de la direction de l'institution feront foi du rapport établi.

Exemple

Hôpital SCDJ

Epicrisis

Patient: Juan Pérez

Age: 40 ans

ID: 18181818

Date: 16/06/2018

Adresse: rue principale n ° 12. Avenue Independencia. La ville d'origine.

Résumé médical

Raison de la consultation: douleurs abdominales, nausées, vomissements, élévation thermique.

Maladie actuelle: patient de sexe masculin de 40 ans ayant consulté pour une maladie de 3 jours caractérisée par une douleur abdominale sévère dans l'épigastre, irradiée en quelques heures vers la fosse iliaque droite, accompagnée dès le début de nausées-vomissements et de montée thermique non quantifiée, il est donc allé dans ce centre.

Diagnostic d'admission provisoire

1- Abdomen chirurgical aigu.

2- Appendicite aiguë.

Date d'admission: 14/06/2018

Date de décharge: 16/06/2018

Jours d'hospitalisation: 3

Évolution

Patient qui présentait des symptômes persistants depuis son admission. L'alimentation absolue, l'hydratation, les examens paracliniques et l'évaluation par chirurgie sont indiqués. Les laboratoires ont conclu une leucocytose avec un comptage de 18 000 x mm3 avec un écart franc vers la droite.

L'évaluation chirurgicale confirme le diagnostic d'appendicite aiguë, pour laquelle une évaluation préopératoire d'urgence et une intervention chirurgicale sont demandées.

Postopératoire sans complications. L'évaluation cardiovasculaire montre des chiffres d'hypertension artérielle, qui sont restés jusqu'à hier, méritant des antihypertenseurs.

Pour aujourd'hui, amélioration du tableau clinique, donc sa sortie est décidée.

Traitement

Chirurgie: appendicectomie par technique McBourney.

Pharmacologique: antibiothérapie, hypertensive, hydratation + protection gastrique.

conclusion

Patient présentant une amélioration clinique après l'intervention réalisée, sans complications dans la période postopératoire immédiate. Tolère la nourriture. Vous devez passer au contrôle cardiaque dès que possible.

Diagnostic de décharge

1- Période d'appendicectomie postopératoire immédiate.

2- Hypertension artérielle.

recommandations

- Traitement antibiotique pendant 7 jours. Analgésiques uniquement en cas de douleur.

- Régime doux jusqu'au contrôle médical. Cicatrisation quotidienne de la plaie opératoire.

- Repos physique pendant 1 mois.

- Contrôle médical en 10 jours.

- Se rendre en consultation de médecine interne ou de cardiologie pour contrôler la pression artérielle

Médecin traitant

Calendrier 20202020

Carte N ° 131313

Enregistrement sanitaire 2323

Références

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2. Wikipédia (dernière rév 2018). Antécédents médicaux. Récupéré de en.wikipedia.org
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5. (sf). Une epicrisis de décharge, une histoire médicale. Récupéré de acikgunluk.net