La cholangite est une infection et l'inflammation des voies biliaires débute généralement dans la bile extrahépatique mais qui peut également affecter le tractus intrahépatique. Elle est généralement due à une obstruction des voies biliaires due à la sortie de calculs de la vésicule biliaire qui obstruent le passage de la bile.
Elle peut également être causée par une sténose des voies biliaires, comme des processus infectieux associés au VIH, par des tumeurs, des malformations congénitales qui compromettent les voies biliaires, par une complication chirurgicale du traitement de la cholélithiase ou une complication des traitements endoscopiques.
Cholangiographie d'une cholangite sclérosante primitive (Source: Joy Worthington, Roger Chapman / CC BY (https://creativecommons.org/licenses/by/2.0) via Wikimedia Commons)
Le foie produit de la bile et la rejette dans les voies biliaires. Les voies biliaires sont des tubes qui transportent la bile du foie vers le duodénum. Il existe des voies biliaires intrahépatiques et extrahépatiques. La vésicule biliaire stocke la bile et se connecte par le canal cystique aux canaux biliaires extrahépatiques.
Les canaux biliaires intrahépatiques sont constitués d'une série de canalicules qui convergent généralement en deux canaux, le canal hépatique droit et le canal hépatique gauche.
Les voies biliaires extrahépatiques comprennent le canal hépatique commun et le canal cholédoque. Le canal hépatique commun est formé par l'union des canaux hépatiques droit et gauche. Le canal cholédoque est la jonction du canal hépatique commun avec le canal cystique.
Le canal biliaire commun se vide avec le canal pancréatique dans le duodénum. Ceux-ci peuvent être séparés ou joints au niveau ou très près de l'ampoule de Vater. Normalement à jeun, la voie biliaire commune est fermée à son extrémité en raison de la fermeture du sphincter d'Oddi.
Lorsque des aliments riches en graisses et en protéines sont consommés, le sphincter d'Oddi s'ouvre et la bile s'écoule à travers les voies biliaires dans le duodénum. En cas d'obstruction, les voies biliaires ne pourront pas se drainer, la pression augmente et les bactéries peuvent coloniser la muqueuse, provoquant une cholangite.
La cholangite nécessite un traitement antibiotique, une décompression et un drainage des voies biliaires. C'est une urgence médicale qui nécessite une hospitalisation.
Symptômes
La cholangite est caractérisée par la «triade de Charcot», qui comprend des douleurs abdominales, de la fièvre et un jaunissement de la peau et des muqueuses (jaunisse). La douleur est généralement déclenchée par la consommation d'aliments riches en graisses ou en céréales (haricots).
La douleur peut être intense et est généralement localisée dans le quadrant supérieur droit et l'épigastre, irradiant vers le dos et l'épaule droite. Elle peut être accompagnée de nausées et de vomissements et disparaît avec des antispasmodiques et des analgésiques.
Au départ, la jaunisse peut être accompagnée d'une augmentation de la couleur de l'urine (hypercolurie), mais à mesure que l'obstruction biliaire progresse, une hypocholie peut apparaître.
La fièvre apparaît au cours de l'évolution de l'image, il peut s'agir d'une forte fièvre avec frissons. Si la cholangite n'est pas traitée à un stade précoce, elle peut évoluer vers une image septique qui affecte plusieurs organes. Le rein est l'un des organes les plus fréquemment touchés.
Les tests de laboratoire montrent généralement une augmentation des leucocytes et de la protéine C-réactive. Il peut provoquer des altérations de la fonction hépatique, c'est pourquoi les enzymes sont augmentées, les valeurs de bilirubine sont modifiées.
Les études d'imagerie abdominale révèlent une dilatation des voies biliaires et la présence d'une obstruction, d'une sténose ou d'une compression de la pierre.
Les symptômes, l'altération des valeurs de laboratoire décrites et les images de dilatation et d'obstruction sont les piliers qui confirment le diagnostic de cholangite.
Degrés
La cholangite est classée en cholangite sclérosante aiguë, récurrente associée au VIH et en cholangite sclérosante primitive. La classification de Longmire de la cholangite aiguë est également utilisée, qui les classe en cinq types.
- Cholangite aiguë secondaire à une cholécystite aiguë
- Cholangite suppurée aiguë
- Cholangite suppurée obstructive aiguë
- Cholangite aiguë suppurée accompagnée d'un abcès hépatique
- Cholangite aiguë non suppurée (le terme suppuratif fait référence à la présence de pus)
La cholangite aiguë est classée en fonction de la gravité de la maladie en trois degrés. La définition du degré de gravité est très importante pour le comportement thérapeutique.
-Grade I, léger ou simple dans lequel une image légèrement fiévreuse apparaît avec très peu de modifications de laboratoire.
-Grade II ou modéré, à ce grade deux ou plusieurs des altérations suivantes sont associées: fièvre supérieure ou égale à 39 ⁰C, leucocytose ou leucopénie, âge supérieur ou égal à 75 ans, bilirubinémie supérieure ou égale à 5 mg%, hypoalbuminémie.
La cholangite de grade II évolue généralement rapidement vers des conditions septiques si la décompression et le drainage biliaire ne sont pas effectués tôt.
-Le grade III ou sévère est appelé cholangite septique. Initialement, il présente un dysfonctionnement multiorganique avec des altérations hémodynamiques, rénales, respiratoires, hématologiques, hépatiques et neurologiques.
Les causes
50% des cholangites sont associées à des calculs dans la vésicule biliaire qui se déplacent dans les voies biliaires et les obstruent. Cette obstruction augmente la pression dans le système biliaire, provoque une dilatation des canaux et une colonisation de la muqueuse par des bactéries intestinales.
Cependant, cette condition peut survenir en raison d'obstructions d'autres origines telles que des tumeurs bénignes ou malignes in situ ou des organes adjacents qui compriment une partie des voies de drainage biliaire.
Une autre cause non moins fréquente est la sténose générée par des processus infectieux antérieurs, très fréquents chez les patients séropositifs, à la suite de complications survenues lors d'un événement chirurgical antérieur ou de la mauvaise gestion des interventions endoscopiques des voies biliaires.
Les microorganismes les plus fréquemment rencontrés dans la cholangite sont les bactéries E. Coli, les entérocoques, les membres de l'espèce Bacteroides fragilis et Klebsiella pneumoniae.
Complications
L'une des complications les plus graves est la rupture de la paroi des voies biliaires avec dissémination sanguine des bactéries et / ou de leurs toxines et de la bile. Cela produit une septicémie biliaire avec dysfonctionnement de nombreux organes et systèmes pouvant entraîner la mort du patient.
Les complications locales comprennent un abcès hépatique, une pancréatite et une cirrhose biliaire primitive. Les complications générales comprennent le choc septique, le coma et la mort.
Traitements
Schéma de gestion de la cholangite (Source: ArturoJuárezFlores / CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0) via Wikimedia Commons)
Le diagnostic doit être posé et le traitement dépend du degré de gravité de la cholangite. Cependant, dans tous les cas, il existe une indication d'hospitalisation, de suspension de la voie orale et de traitement antibiotique par voie intraveineuse ou intramusculaire.
Dans le cas du grade I, le traitement indiqué ci-dessus est effectué et une période d'observation de 48 heures est prévue. Si la condition disparaît, comme cela se produit dans la plupart des cas, un traitement antibiotique est suivi pendant 7 à 10 jours et le patient est référé pour une surveillance et un traitement ultérieurs de la cause initiale (calculs vésiculaires).
Dans le cas du grade II, nous procédons à l'hospitalisation, aux antibiotiques et à la suspension de la voie orale. La décompression et le drainage immédiats sont réalisés par voie endoscopique ou chirurgicale selon la cause ou la disponibilité du centre de santé.
En grade III, le patient nécessite généralement des soins particuliers. Parfois, il nécessite des soins intensifs pour la régulation et le traitement des différentes défaillances organiques. Le traitement comprend également des antibiotiques et une fois le patient stabilisé, l'obstruction doit être corrigée.
Références
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