APPENDICECTOMIE: DESCRIPTION, SOINS ET COMPLICATIONS - MÉDICAMENT - 2024

L' appendicectomie est une intervention chirurgicale pour l'extraction de l'appendice enflammé. Cette procédure est réalisée en urgence pour l'appendicite, en tenant compte du risque que représente cette maladie. C'est la chirurgie la plus courante aujourd'hui.

La connaissance et le développement de l'appendicectomie en tant que technique chirurgicale ont eu lieu entre les 18e et 19e siècles. La première chirurgie d'appendice enregistrée a eu lieu en 1735, réalisée par Amyan, un chirurgien militaire. C'est entre le milieu et la fin du XIXe siècle que la technique et les procédures diagnostiques de l'appendicite sont documentées.

L'appendice est une structure située dans le caecum, une partie du gros intestin. La fonction des organes a été liée à l'activité immunitaire, mais ce n'est pas une structure vitale. L'appendicite est l'inflammation de l'appendice principalement due à des mécanismes d'obstruction. Cette condition, bien que courante, est potentiellement grave.

L'appendicite présente des symptômes qui guident son diagnostic, tels que des douleurs abdominales, une perte d'appétit, des nausées, des vomissements et, parfois, de la fièvre. La douleur commence classiquement dans l'hémiabdomen supérieur, puis irradie et se situe dans la fosse iliaque droite. Selon le moment de l'évolution, l'appendice peut se perforer et produire une péritonite.

En plus de l'examen clinique, l'approche diagnostique de l'appendicite comprend la réalisation de tests de laboratoire, de radiologie et d'échographie. Un nombre de globules blancs ou une imagerie supérieur à la normale confirmera le diagnostic d'appendicite.

Une fois le diagnostic d'appendicite posé, le traitement de choix est l'appendicectomie. À l'occasion, une ablation préventive de l'appendice sain peut survenir lors d'une laparotomie. L'appendicectomie prophylactique est réalisée, connaissance préalable du patient, pour éviter de futures chirurgies.

L'appendicectomie ouverte ou traditionnelle est la plus utilisée et consiste en une approche chirurgicale par une incision dans la paroi abdominale. La chirurgie laparoscopique est une technique instrumentale qui représente une option pour effectuer une appendicectomie.

Description de la technique

La seule justification pour effectuer une appendicectomie est le diagnostic sans équivoque de l'appendicite. Compte tenu des implications de la chirurgie pour un patient, il doit y avoir une base de diagnostic préalable adéquate. L'historique, l'examen clinique précis et les examens de laboratoire et d'imagerie sont des outils essentiels.

Il existe deux procédures pour effectuer une appendicectomie: une technique traditionnelle ou une appendicectomie ouverte; et l'approche laparoscopique.

Appendicectomie ouverte

La procédure traditionnelle et la plus courante utilisée est l'appendicectomie ouverte. Elle peut être réalisée avec le patient sous anesthésie générale ou péridurale, selon la complexité de la chirurgie. Cette technique se compose de plusieurs phases:

Nettoyage de la zone opératoire et mise en place des champs stériles

Il consiste en l'adaptation du patient à l'acte chirurgical. La zone opératoire est le quadrant inférieur droit de l'abdomen, localisation topographique de l'appendice.

Tout d'abord, la zone chirurgicale étant rasée, nous procédons à un nettoyage rigoureux avec des antiseptiques. Une fois propre, la zone est délimitée par le placement de matériel stérile, de champs et de feuilles.

Dieresis par plans

Le tréma est la séparation des tissus par des incisions et des coupures. Pour localiser l'appendice dans l'abdomen, le tréma doit être réalisé dans différents plans de l'extérieur vers l'intérieur: peau, aponévrose musculaire, muscle et péritoine. Cette procédure se fait à l'aide d'un scalpel, d'une pince, de ciseaux et d'espaceurs spéciaux.

- L'incision initiale dépendra de la phase clinique de l'appendicite, du temps d'évolution et de la décision du chirurgien. Les incisions les plus couramment utilisées sont l'oblique de McBourney, l'oblique paramédiale de Lanz et la pararectale infraumbilicale droite. La pararectale est généralement utilisée en cas de suspicion de complications, étant la plus facile à prolonger, si nécessaire.

- La technique McBourney, la plus largement utilisée, donne un aperçu de l'intervention chirurgicale. Une incision oblique est pratiquée dans la peau, juste dans le tiers externe d'une ligne tirée du nombril vers la crête iliaque droite. Pour l'exécuter, un scalpel classique et un électrocautérisation sont utilisés pour la coupe et la cautérisation.

- Une fois la peau séparée, l'aponévrose musculaire est exposée, qui sera coupée et séparée à l'aide de ciseaux et de pinces à épiler. Le muscle oblique est séparé selon le sens des fibres, sans coupe. Lors de la séparation du plan musculaire, le fascia transverse et le péritoine sont observés, dont la coupe exposera la cavité abdominale.

Exposition et retrait de l'appendice

- La première inspection de la cavité abdominale montrera s'il y a un liquide anormal, que ce soit du pus ou du sang. La partie du côlon, le caecum, est localisée pour trouver l'appendice caecal manuellement ou instrumentalement. Lorsque l'appendice est exposé, son aspect - y compris son attachement au côlon - et celui des structures voisines sont revus.

- La position de l'appendice par rapport au caecum est plus basse et légèrement postérieure. Les variantes de position peuvent être latérales, pelviennes et rétrocécales, en supposant différents degrés de complexité dans la technique. La recherche d'un appendice postérieur ou rétrocecal est plus laborieuse.

- L'extraction de l'appendice se compose de plusieurs phases. La première phase consiste à localiser l'artère appendiculaire située dans sa structure porteuse (le mésoappendice) et à la ligaturer. La deuxième phase implique la double ligature, proximale et distale, de la base appendiculaire. Enfin, la coupe se fera au scalpel imbibé d'iode entre les deux ligatures.

- Lorsque le tissu du moignon et de la base appendiculaire est très endommagé, le chirurgien opte pour l'invagination de ceux-ci. Invaginer le moignon consiste à introduire cette structure dans le tissu sain du caecum et à le refermer avec des sutures non résorbables. C'est une technique utilisée en cas d'appendicite perforée ou gangréneuse.

Examen et nettoyage de la cavité abdominale

Un examen approfondi de la cavité abdominale est nécessaire avant de finaliser l'intervention. La vérification des ligatures, les saignements actifs, l'existence de matériel médical chirurgical et l'examen des organes font partie de cette revue. L'opération se termine par le lavage et l'aspiration de la cavité abdominale à l'aide d'une solution saline.

Synthèse ou suture par plans

La fermeture de la zone opératoire constitue la restitution structurelle des plans séparés dans le tréma. La synthèse des tissus sera réalisée à l'aide de fils de suture ou d'agrafes, adaptés au tissu.

La suture se fera du plan le plus profond au plan superficiel: péritoine, aponévrose, muscle, fascia musculaire, tissu cellulaire sous-cutané et peau.

Appendicectomie laparoscopique

La laparoscopie est une technique mini-invasive, basée sur l'utilisation d'une caméra vidéo et d'instruments spéciaux pour l'approche chirurgicale abdominale. L'utilisation de la laparoscopie en appendicectomie dépend à la fois de la disponibilité d'équipements et de personnel spécialisés et de l'absence de contre-indications.

L'indication de l'appendicectomie laparoscopique est liée aux conditions médicales du patient. L'instabilité hémodynamique, la péritonite, la distension abdominale, l'obésité extrême, les maladies respiratoires, la grossesse et les chirurgies abdominales antérieures sont des contre-indications à son utilisation.

Les phases de la chirurgie laparoscopique sont similaires à la chirurgie ouverte. La préparation du patient, la tréma par les plans, l'extraction de l'appendice, la révision et la fermeture par les plans sont effectués, bien qu'avec des différences évidentes.

- Nettoyage de la zone opératoire avec des antiseptiques et mise en place de champs stériles.

- Le type d'anesthésie de choix en général est par inhalation.

- Le trocart par avion est destiné à permettre l'introduction de trocarts ou de portails pour la caméra vidéo et les instruments. Habituellement, deux ou trois incisions de 2 cm sont pratiquées dans la paroi abdominale.

- La cavité abdominale doit être insufflée au dioxyde de carbone pour l'agrandir et permettre la visualisation des structures et la mobilité des instruments.

- Les instruments utilisés, tels que cautère, forceps et ciseaux, sont adaptés à la technique. Les ligatures de l'appendice et de son méso sont réalisées grâce à l'utilisation de ligatures et d'agrafes spéciales.

- La révision finale est faite en examinant avec la chambre, le lavage et l'aspiration de solution saline. L'ablation des trocarts précède la fermeture par plans des incisions.

L'appendicectomie ouverte continue d'être la plus utilisée aujourd'hui; cependant, la laparoscopie est une alternative acceptable.

Bien que plus coûteuse que la chirurgie traditionnelle, le rapport coût-bénéfice est plus élevé que cela. La récupération du patient soumis à la laparoscopie est plus rapide.

Se soucier

Le succès de l'appendicectomie dépend à la fois des résultats de la chirurgie et du rétablissement du patient. Des facteurs tels que l'état général de l'individu, la chirurgie pratiquée et la réaction à l'intervention influencent la guérison.

Les soins postopératoires permettent de prévenir les complications et de réduire le temps d'hospitalisation. Dans les appendicectomies non compliquées, la surveillance à l'hôpital sera de 24 à 48 heures.

Récupération de l'anesthésie

Après la chirurgie, l'effet des anesthésiques doit être complètement inversé. Dans la période postopératoire immédiate, la prévention d'éventuelles réactions à l'anesthésie est réalisée en salle de réveil. Il est de la responsabilité de l'anesthésiste de contrôler et de surveiller un rétablissement complet du patient.

Surveillance des signes vitaux

La surveillance des signes vitaux - tels que la fréquence cardiaque, la tension artérielle et la respiration - peut vous alerter des complications précoces.

La température corporelle est mesurée régulièrement pour détecter la présence de fièvre. La stabilité des signes vitaux est un critère pour l'absence de complications et la récupération après la chirurgie.

Régime

Toute chirurgie abdominale implique une période de repos de l'activité intestinale. Le patient doit maintenir une alimentation absolue jusqu'à la récupération des mouvements normaux du système digestif. Une fois indiqué, un régime liquide sera commencé, suivi par des aliments mous.

Après une appendicectomie, les aliments abondants, les légumineuses ou les aliments favorisant la distension abdominale doivent être évités.

Thérapie antibiotique

Les chirurgies abdominales comportent un risque potentiel d'infection intra-abdominale ou opératoire. L'utilisation d'antibiotiques est une mesure pour éviter les infections en période postopératoire d'appendicectomie.

Gestion de la douleur

La douleur après appendicectomie est courante. Les systèmes d'analgésie postopératoire par cathéter sont une option en cas de douleur intense.

Pendant la période d'hospitalisation, des analgésiques intraveineux sont utilisés pour traiter les épisodes de douleur secondaire à l'instrumentation chirurgicale. Les analgésiques oraux sont destinés à un usage ambulatoire.

Nettoyer la plaie

L'une des mesures pour prévenir les infections de la plaie opératoire est de la nettoyer, ce qui doit être fait quotidiennement. Les premiers jours, la zone chirurgicale doit être recouverte de pansements stériles.

Contrôle médical

Des consultations médicales régulières sont une mesure de surveillance pendant la période postopératoire médiate. Le but des examens médicaux ambulatoires est d'évaluer l'état de santé du patient et la bonne cicatrisation des plaies. Des complications tardives peuvent être détectées lors de contrôles réguliers.

Complications possibles

Les complications d'une appendicectomie peuvent provenir de la chirurgie, du stade de l'appendicite, des conditions physiques du patient ou de l'échec des soins postopératoires. Ces complications peuvent apparaître précocement ou être des conséquences tardives.

Complications précoces

Les complications les plus courantes sont celles causées par des plaies ou des infections intra-abdominales. D'autres complications qui surviennent peuvent être des hémorragies intra-abdominales, des lésions accidentelles d'organes et une fuite du contenu intestinal en raison de la perte des ligatures du moignon appendiculaire ou de la nécrose du caecum.

Les infections

Les infections sont dues à une contamination bactérienne de la cavité abdominale et de la plaie. La présence de germes, en particulier de bactéries, peut survenir en raison de l'utilisation de matériel non stérile, d'une contamination peropératoire ou d'une fuite de bactéries intestinales en cas d'appendicite perforée ou gangréneuse.

Parmi les infections les plus fréquentes figurent les abcès intra-abdominaux et les abcès de la paroi abdominale.

Une complication infectieuse implique le séjour du patient à l'hôpital. L'utilisation d'antibiotiques, le drainage de l'abcès et le nettoyage de la plaie opératoire sont les mesures pour traiter cette complication.

Hémorragie interne

Les saignements intra-abdominaux sont dus à des saignements de vaisseaux dus à une hémostase imprudente ou à une perte de ligature des vaisseaux sanguins. Les lésions accidentelles des organes peuvent provoquer des saignements.

Le sang libre dans la cavité abdominale irrite le péritoine, produisant une douleur intense et, selon le volume de sang perdu, des signes de choc hypovolémique. Le saignement dans la cavité abdominale nécessite une intervention chirurgicale pour localiser la source du saignement et le réparer.

Blessures aux organes

Lors du développement d'une appendicectomie, des blessures accidentelles aux organes adjacents à l'appendice peuvent survenir. Une lésion d'organe doit être traitée dès qu'elle est détectée et, si elle est importante, elle justifiera une intervention chirurgicale.

Autres complications précoces

- Les corps étrangers, constitués de matériel médical, laissés accidentellement dans la cavité abdominale provoqueront des réactions inflammatoires, des infections graves et des douleurs.

- L'utilisation d'un cathéter vésical pendant l'opération peut être à l'origine de lésions urétrales ou d'infections des voies urinaires, étant une complication mineure.

Complications tardives

Deux complications peuvent survenir longtemps après une appendicectomie: des hernies dans une plaie opératoire et des adhérences.

Hernies de la plaie

Il s'agit de la fuite de contenu abdominal résultant de la déhiscence des sutures dans les plans internes des plaies. Leur nom habituel est eventration et, bien qu'ils ne représentent pas un risque élevé, ils peuvent causer des douleurs et nécessiter une intervention chirurgicale pour les corriger.

Adhésions

Les adhérences, également appelées brides, sont le résultat d'une réaction inflammatoire tardive produite par une instrumentation intra-abdominale. Dans les cas bénins, ils ne représentent qu'une cause d'inconfort ou de douleur. Son traitement se fait par l'utilisation d'analgésiques.

Lorsque les brides adhèrent à une partie de l'intestin, elles peuvent provoquer une rotation sur son axe ou une compression de sa lumière, conduisant à une obstruction intestinale.

Un viscère obstrué ou comprimé implique une interruption du transit intestinal et la possibilité d'un infarctus viscéral. L'obstruction d'adhérence est une urgence chirurgicale.

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