ANTIPSYCHOTIQUES TYPIQUES ET ATYPIQUES: MÉCANISME ET EFFETS - ECONOMÍA - 2024

Les antipsychotiques ou neuroleptiques sont un groupe de médicaments connus pour leur utilisation dans le traitement de la psychose, mais peuvent également être appliqués à d'autres maladies. Ils servent à rassurer les patients qui traversent une phase aiguë d'un trouble dans lequel ils présentent une grande agitation et une grande nervosité.

Ils peuvent être utilisés chez les patients souffrant de lésions cérébrales, de manie, de délire dû à une intoxication, de dépression avec agitation ou d'anxiété sévère - dans ce dernier cas, pendant une courte période de temps.

Cependant, le trouble pour lequel les antipsychotiques ont le plus été utilisés est la schizophrénie - en particulier pour soulager les symptômes positifs. C'est l'une des maladies les plus dévastatrices qui existent, en termes de coût personnel et social.

On estime qu'environ 20 millions de personnes dans le monde souffrent de schizophrénie, sans différence dans les taux d'incidence des différents pays.

La plupart de ces personnes qui ont reçu un diagnostic de schizophrénie doivent utiliser des antipsychotiques pour rendre leur vie plus stable et avoir moins de périodes d'hospitalisation.

L'histoire

C'est Henri Laborit, chirurgien militaire, qui a réalisé les études nécessaires à la découverte du premier médicament utile pour le contrôle pharmacologique de la schizophrénie et des autres formes de psychose.

À partir de 1949, Laborit a mené des recherches pionnières sur l'utilisation anesthésique des antihistaminiques, dans le but de réduire le choc lié à la chirurgie.

De cette manière, Henri Laborit a commencé à utiliser assidûment les antihistaminiques Mepyramine et Prométhacine en association pré-anesthésique.

Par la suite, il a été constaté que les médicaments antihistaminiques exercent également des effets sur le système nerveux central, contribuant ainsi à limiter les signes associés au choc dérivé de la chirurgie.

De plus, il a remarqué certains changements d'humeur des patients auxquels le médicament avait été administré, en particulier dans le cas de la prométhazine, de sorte que les gens étaient moins anxieux et nécessitaient une dose plus faible de morphine.

Malgré ces grandes découvertes du Laborit, l'affaire a été oubliée pendant quelques années, jusqu'à ce que ce médecin fasse connaître ses recherches aux Laboratoires Specia.

Actuellement, nous pouvons trouver deux principaux types d'antipsychotiques: les neuroleptiques classiques et les neuroleptiques atypiques.

Neuroleptiques typiques ou classiques

Ce sont des antagonistes des récepteurs de la dopamine et leur principale propriété pharmacologique est le blocage des récepteurs D2, en particulier dans la voie mésolimbique.

Les types les plus courants de neuroleptiques classiques que nous pouvons trouver sont:

Halopéridol (butiferrons)

Malgré les effets bénéfiques de ce médicament sur les symptômes positifs de la schizophrénie, ses effets secondaires débilitants - tels que troubles du mouvement, prise de poids, manque de motivation, etc. - doivent être pesés.

Dans certains cas, cela augmente la probabilité de maladies physiques telles que le diabète ou les maladies cardiaques. Pour toutes ces raisons, il est recommandé de trouver la dose appropriée pour aider à contrôler les symptômes de la schizophrénie avec le moins d'effets secondaires possibles.

Chlorpromazine (phénothiazines)

Il est utilisé comme traitement des manifestations de troubles psychotiques, étant clairement efficace dans la schizophrénie et dans la phase maniaque de la maladie maniaco-dépressive.

Il aide également à soulager l'agitation et l'appréhension avant la chirurgie. La chlorpromazine est indiquée dans le contrôle des nausées et vomissements sévères et dans le traitement du hoquet rebelle.

Lévomépromazine (phénothiazines)

C'est l'un des antipsychotiques les plus anciens et a une action calmante, anxiolytique, sédative et analgésique. C'est également un puissant stimulant anesthésique.

La lévomépromazine a une puissante propriété sédative, améliore l'anesthésie à l'éther et à l'hexobarbital ainsi que l'analgésie morphine. Parmi ses effets secondaires, la somnolence produite au cours des premières semaines de traitement.

Il existe également des neuroleptiques classiques à action «retard» ou retard, qui permettent des doses plus espacées dans le temps:

• Flufenazide (Modecate).
• Pipothiazide (Lonseren).
• Zuclopentixol (Cisordinol).

Dans les deux premiers cas, une dose est administrée toutes les 3 semaines et, dans le dernier cas, toutes les 2 semaines.

Ces neuroleptiques typiques ou classiques sont particulièrement indiqués pour le traitement de:

• Psychose.
• Agitation et comportement violent.
• Troubles du mouvement –tics- ou syndrome de Gilles de la Tourette.
• Empoisonnement stimulant.
• La douleur chronique.
• Privation d'alcool.

Effets secondaires des antipsychotiques typiques

Parmi ses effets indésirables, on peut trouver les suivants:

• Sédation.
• Somnolence.
• Incoordination.
• Saisies
• Effet épileptogène.
• Effets extrapyramidaux: dystonies, effets parkinsoniens, akathisie, etc.
• Hypotension orthostatique.

Mécanisme d'action des neuroleptiques classiques

Ces médicaments reposent sur l'hypothèse dopaminergique, selon laquelle les symptômes psychotiques positifs sont liés à la suractivité des neurones dopaminergiques, en particulier la voie mésolimbique.

Par conséquent, les médicaments antipsychotiques utilisés pour traiter les symptômes positifs agissent en bloquant les récepteurs de la dopamine, en particulier les récepteurs de la dopamine D2.

Les symptômes négatifs de la schizophrénie, décrits ci-dessus, peuvent impliquer d'autres régions du cerveau, telles que le cortex préfrontal dorsolatéral et d'autres neurotransmetteurs - ils peuvent être liés à une hyperactivité excitatrice du glutamate.

Neuroleptiques atypiques

En revanche, on retrouve le groupe des neuroleptiques atypiques, qui sont ceux développés plus récemment.

Ils constituent un groupe hétérogène de substances qui agissent sur les symptômes positifs et négatifs de la schizophrénie - contrairement aux neuroleptiques classiques, qui n'agissent que sur les positifs.

Certains des antipsychotiques atypiques les plus connus sont les suivants:

Clozapine (Leponex)

Dérivés des dibenzodiazépines. C'est le seul médicament spécifiquement indiqué pour le traitement de la schizophrénie réfractaire.

Certaines conditions cliniques sévères de la schizophrénie sont particulièrement sensibles à la clozapine, y compris des hallucinations auditives persistantes, la violence, l'agressivité et le risque de suicide.

De même, la faible incidence de la dyskinésie tardive doit être prise en compte comme un effet indésirable du médicament. Il a également été démontré que la clozapine avait un effet bénéfique sur la fonction cognitive et les symptômes affectifs.

Olanzapine (Zyprexa)

Il est également dérivé des dibenzodiazépines et possède des propriétés structurelles et pharmacologiques similaires à la clozapine avec une activité mixte sur plusieurs récepteurs.

Bien que l'olanzapine ait démontré une activité antipsychotique, son efficacité dans la schizophrénie résistante et sa position relative par rapport aux autres antipsychotiques atypiques, pour lesquels il n'existe pas de données trop concluantes, restent à démontrer.

De même, la pertinence clinique des effets sur les symptômes négatifs qui sont déduits de l'amélioration des échelles de symptômes négatifs est difficile à interpréter et les analyses les plus rigoureuses des données ne parviennent pas à démontrer une nette supériorité de l'olanzapine.

Aucune recommandation claire ne peut être faite non plus pour l'agitation, l'agressivité et l'hostilité, bien qu'elle semble moins sédative que la chlorpromazine et l'halopéridol. L'un des effets secondaires qu'il produit est un gain de poids important.

Par conséquent, des études à plus long terme sont nécessaires pour révéler des données sur la tolérance, la qualité de vie, le fonctionnement social, le suicide, etc.

Risperidone (Risperdal)

Dérivé de benzoxiooxazoles. On ne sait pas encore si la rispéridone est plus efficace que les neuroleptiques classiques. Il semble avoir certains avantages par rapport à l'halopéridol en termes de soulagement limité de certains symptômes et de profil d'effets secondaires.

Il peut être plus acceptable pour les patients atteints de schizophrénie, peut-être en raison de la faible sédation qu'il produit, malgré sa tendance à prendre du poids.

Il existe peu de données sur les implications cliniques de l'utilisation de la rispéridone mais, étonnamment, il n'y en a pas en ce qui concerne l'utilisation des services, l'hospitalisation ou le fonctionnement dans la communauté.

Les avantages cliniques potentiels et la réduction des effets secondaires de la rispéridone doivent être mis en balance avec le coût plus élevé de ce médicament.

Quétiapine (Seroquel)

Il est dérivé de la dibenzothiacipine, et il a été constaté que les meilleurs résultats obtenus par ce médicament étaient obtenus chez des patients moins sévères et que son efficacité sur les symptômes négatifs était moins cohérente et non supérieure aux classiques.

Les essais cliniques réalisés sont tous de courte durée - de 3 à 8 semaines - et avec un taux d'abandon élevé (48-61%).

Ces données, ainsi que la courte expérience clinique dont dispose le médicament, ne permettent pas de tirer des conclusions sur son importance clinique.

Ziprasidone

Actuellement, un neuroleptique atypique est également introduit, la Ziprasidone. Les données obtenues jusqu'à présent montrent qu'il peut être aussi efficace que l'halopéridol pour la schizophrénie, bien qu'il ait l'inconvénient de provoquer des nausées et des vomissements.

La forme injectable présente l'inconvénient supplémentaire de provoquer plus de douleur au site d'injection que l'halopéridol.

D'autres études sont encore nécessaires pour comparer ce médicament avec les autres neuroleptiques atypiques afin de tirer des conclusions sur sa véritable efficacité.

Effets secondaires

Bien que ces neuropsychotiques provoquent moins d'effets extrapyramidaux que les classiques et améliorent les symptômes négatifs de la schizophrénie, ils ont également des effets secondaires:

• Tachycardie.
• Vertiges
• Hypotension
• Hyperthermie
• Hypersalivation
• Leucopénie - qui se termine parfois par une agranulocytose, principalement due à la clozapine -.

Mécanisme d'action des neuroleptiques atypiques

Les antagonistes sérotoninergiques dopaminergiques agissent comme des antagonistes de la dopamine - sur les récepteurs D2 -, bien qu'ils agissent également sur la sérotonine - en particulier sur les récepteurs 5HT2a -.

Antipsychotiques typiques par rapport aux antipsychotiques atypiques

Dans la schizophrénie, les antipsychotiques conventionnels ou classiques restent aujourd'hui les médicaments de première intention.

Malgré leurs effets secondaires et leurs limites, ils se sont révélés très efficaces dans le traitement aigu et d'entretien, étant bien tolérés par de nombreux patients.

Un avantage supplémentaire de ces antipsychotiques est la disponibilité de certains d'entre eux sous des formes pharmaceutiques parentérales, de courte durée ou de préparations «à effet retard».

Cependant, dans les cas où les antipsychotiques classiques ne sont pas bien tolérés en raison de leurs effets extrapyramidaux, les antipsychotiques atypiques sont une alternative appropriée.

Les raisons pour lesquelles ils ne sont pas encore considérés comme des médicaments de première intention dans la schizophrénie sont:

• Peu de connaissances sur son innocuité et son efficacité dans le traitement d'entretien.
• Le coût élevé impliqué.

Malgré le fait que certains auteurs justifient l'utilisation des nouveaux antipsychotiques dans le «premier» épisode aigu de schizophrénie et au cours de la maladie, sur la base de l'hypothèse d'une diminution des taux de rechute et de la morbidité associée et d'une amélioration de la résultats à long terme, il n'y a pas d'essais cliniques adéquats évaluant ces faits.

Avantages possibles des valeurs aberrantes

Il existe également des hypothèses sur les avantages des antipsychotiques atypiques dans la réduction des coûts (séjours hospitaliers plus courts, moins de réhospitalisations, etc.).

Bien que plusieurs études sur la clozapine et la rispéridone aient montré des preuves du moindre coût associé à leur utilisation par rapport aux plus anciennes, leurs résultats ont été critiqués pour les limites de la conception expérimentale.

En raison de l'augmentation des coûts de santé, pour la sélection d'un médicament, il est nécessaire de considérer non seulement son efficacité et son innocuité, mais aussi le coût des différentes alternatives à travers des études pharmaco-économiques.

Ce type d'étude est particulièrement important dans le traitement de la schizophrénie, car il s'agit d'une maladie dont le coût est élevé pour les systèmes de santé en raison de son apparition précoce et de son évolution longue.

D'autre part, c'est une maladie qui produit d'énormes souffrances personnelles et familiales et un grand handicap chez les personnes atteintes. Tous ces faits appuient la nécessité de mener des études pharmacoéconomiques adéquates (évaluation coût-efficacité, coût-utilité), ainsi que des essais cliniques à long terme pour aider à définir la place des nouveaux antipsychotiques dans la schizophrénie.

Références

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