ACCRETA PLACENTAIRE: SYMPTÔMES, CAUSES, TYPES, TRAITEMENT - MÉDICAMENT - 2024

L' accrétisme définit une condition où le placenta est anormalement attaché à l'utérus. L'adhérence anormale du placenta entraîne un retard dans l'expulsion de celui-ci, nécessitant son ablation manuelle voire chirurgicale. Il a été décrit pour la première fois en 1937 par le médecin Frederick Irving.

Le placenta est une structure importante pour le développement embryonnaire et fœtal. Pendant la grossesse, c'est une annexe utérine nécessaire à la nutrition et à l'apport d'oxygène au produit de la grossesse. L'ancrage du placenta à l'utérus est dû aux villosités choriales.

PLACENTA. Source: Collège OpenStax, via Wikimedia Commons

Après la fécondation de l'ovule par le sperme, l'ovule formé subit une série de changements dus à la division cellulaire. De multiples divisions forment le blastocyste et sa couche la plus externe, le trophoblaste, donnera naissance au placenta. Les cellules trophoblastiques s'associent aux cellules déciduales utérines, déterminant l'implantation de cet organe.

Il existe de multiples problèmes associés à l'implantation placentaire, d'un emplacement anormal au décollement prématuré. L'accréta placentaire permet un développement fœtal normal, mais présente une complication maternelle post-partum. L'hémorragie puerpérale est le principal signe et symptôme cliniques.

La première cause d'accréta placentaire est une chirurgie utérine antérieure. On estime que l'incidence de cette anomalie a augmenté au cours des trente dernières années, étant actuellement de 3 pour mille grossesses. Il est probablement lié à l'augmentation des chirurgies et des césariennes au cours de cette période.

Trois types d'implantation placentaire anormale ont été décrits, en fonction de l'invasion des villosités choriales dans le myomètre: accreta, increta et percreta.

Le traitement, dans la plupart des cas, consiste en une hystérectomie totale immédiatement après l'accouchement.

Symptômes

Au départ, les signes et symptômes cliniques sont rares. En fait, les symptômes sont souvent absents pendant la grossesse. Les signes cliniques les plus fréquents sont la limitation de la délivrance du placenta et l'hémorragie maternelle puerpérale.

La douleur n'est pas un symptôme courant, cependant, une difficulté à expulser le placenta anormalement attaché peut en être la cause.

Limitation de la délivrance du placenta

Il s'agit du retard de l'expulsion placentaire - l'accouchement - qui doit survenir dans les 30 minutes suivant l'accouchement. L'adhérence des villosités choriales au myomètre empêche le détachement du placenta.

Hémorragie maternelle puerpérale

Le lit utérin enceinte a une grande quantité de sang. Dans les cas normaux, post-partum, les saignements sont limités dans le cadre du décollement placentaire. Une contraction utérine soutenue contribue à la fermeture des vaisseaux sanguins qui saignent.

Lorsqu'il y a accreta, le placenta peut se détacher partiellement ou ne pas se détacher; dans les deux cas, des saignements importants se produisent.

Le degré d'invasion des villosités est lié à l'intensité du saignement. Tenter une administration manuelle ne fait qu'aggraver le saignement.

Douleur

L'adhérence placentaire à l'utérus est indolore. Le diagnostic prénatal d'accréta placentaire se fait par observation échographique ou en cas de suspicion clinique.

Cependant, si l'accouchement n'a pas lieu, des douleurs modérées à sévères peuvent survenir à la suite de contractions utérines.

Comme pour les saignements, l'accouchement assisté ou manuel est douloureux et est également contre-indiqué.

Les causes

La caduque est une structure linéaire trouvée dans l'endomètre et se forme pendant la grossesse. Cette structure permet l'ancrage du placenta, en plus de fournir de l'oxygène, des nutriments et une protection à l'embryon.

La décidua contribue également à la sécrétion d'hormones, de facteurs de croissance et de protéines importantes, telles que les cytokines.

La partie de la ligne déciduale en contact avec le placenta est appelée la decidua basalis ou placentaire. Plus précisément, cette partie de la caduque maintient le contrôle sur la croissance et l'invasion des trophoblastes. L'absence ou la détérioration de la caduque basale permet une invasion trophoblastique - et des villosités choriales - dans le myomètre.

Toute condition anormale dans la formation de la caduque basale peut provoquer une accreta. La principale cause de l'adhérence placentaire est les chirurgies utérines antérieures, en raison de la cicatrice potentielle ou des dommages d'adhérence qui résultent de ces procédures.

Césariennes précédentes

Statistiquement, il existe une corrélation entre le nombre de césariennes et la possibilité de présenter un accreta placentaire. La césarienne est l'assistance chirurgicale à la grossesse, et l'instrumentation et l'accouchement manuel sont des facteurs qui peuvent endommager l'endomètre.

Gestation multiple

Les grossesses répétées augmentent le risque d'adhérence placentaire. Chaque grossesse implique un traumatisme utérin et, par conséquent, d'éventuelles lésions, cicatrices ou adhérences de l'endomètre.

Plus le nombre de grossesses chez une femme est élevé, plus le risque de présenter une rétention placentaire nécessitant une manipulation et une extraction manuelle est également plus élevé.

Période intergénétique courte

Il fait référence au court laps de temps qui s'écoule entre une grossesse et une autre chez la femme. Il en résulte une structure utérine qui peut ne pas s'être complètement rétablie de la grossesse précédente.

Âge

L'âge est un facteur important qui doit être pris en compte face à la possibilité d'accréta placentaire. L'utérus est soumis au même processus de vieillissement que le reste des organes. Le risque d'adhérence placentaire due à l'accréta augmente avec l'âge.

Il a été établi que l'âge de plus de 35 ans est une cause, ainsi qu'un facteur de risque, de l'accrétion placentaire.

Excision des fibromes utérins

L'ablation des tumeurs myométriales bénignes implique non seulement la manipulation de l'utérus mais également la production de cicatrices résiduelles.

Curetage utérin

En cas d'avortement, le curetage utérin est une forme de nettoyage de la surface de l'endomètre. Ceci est fait pour extraire les restes placentaires et éviter les saignements dus à leur rétention.

C'est une procédure qui peut entraîner des blessures de l'endomètre ou du myomètre, ainsi que des cicatrices.

Syndrome d'Asherman

C'est un syndrome causé par l'existence de tissu cicatriciel de l'endomètre qui provoque une altération ou une absence de menstruation. On l'appelle synéchies intra-utérines (adhérences), favorisées par le curetage utérin ou l'endométriose.

Le syndrome d'Asherman rend l'existence de grossesses difficile, cependant, lorsque celles-ci se produisent, la condition devient un facteur de risque important pour l'existence d'un accreta placentaire.

Les types

TYPES D'ACRÉTISME PLACENTAIRE. Source: TheNewMessiahDerivative: Abdou7878, via Wikimedia Commons

Une implantation utérine anormale peut être classée en fonction de la profondeur de pénétration des villosités choriales dans le myomètre. De plus, la surface d'adhérence du placenta par rapport à l'utérus fournit une autre classification.

- Selon la profondeur des villosités

Il existe trois degrés d'accréta en ce qui concerne l'invasion du myomètre: placenta accreta, increta et percreta.

Placenta accreta

C'est le plus fréquent des 3, caractérisé par l'adhésion du placenta au myomètre en l'absence de ligne déciduelle. Elle survient dans 70 à 75% des cas, et une ablation manuelle peut parfois être envisagée, préservant l'utérus.

Placenta increta

Elle survient dans 15 à 20% des cas. Les villosités choriales atteignent le muscle utérin. Ce type d'accreta est ferme et le seul moyen de résolution est une hystérectomie totale.

Placenta percreta

Le type d'accrétion le moins courant et le plus grave (5 à 10%). Dans cette variété, les villosités traversent le myomètre et peuvent atteindre la séreuse de l'organe. L'invasion d'organes et de structures voisins de l'utérus est possible et augmente la gravité.

- Selon le degré de mise en œuvre

L'adhérence placentaire peut être totale ou partielle, selon la surface de contact placentaire-myométriale.

Total

L'ensemble du placenta est attaché au muscle utérin et est une conséquence de la présence de tissu cicatriciel étendu ou de lésions.

La lésion endométriale précédente prédispose à l'absence de ligne déciduelle qui empêche la pénétration des villosités. Lorsqu'elle se produit, l'hystérectomie est le seul traitement possible.

Partiel

Aussi appelé accreta placentaire focal. Il se compose d'une partie du placenta attachée au myomètre. Quand cela se produit, il est possible d'effectuer un traitement conservateur évitant ainsi une excision utérine.

Traitement

Le placenta accreta est une affection qui présente un risque élevé de morbidité et de mortalité materno-fœtales. Il est un fait que la prévention et le traitement conservateur sont difficiles dans ces cas.

Le retrait manuel d'un placenta anormalement adhérent a été décrit comme une alternative, en particulier dans le vrai placenta accreta. Cependant, l'hystérectomie totale est le traitement de choix.

Le Collège royal des obstétriciens et gynécologues (RCOG) a élaboré un guide pour la prise en charge de l'accréta placentaire. Effectuer un diagnostic précoce et surveiller la patiente pendant la grossesse est d'une importance vitale.

Pour cette raison, la femme enceinte doit être informée et correctement orientée avant la possibilité d'une hystérectomie.

Les éléments fondamentaux à considérer pour garantir un bon résultat à l'hystérectomie:

- Des soins médicaux spécialisés dès le début de la grossesse, en plus du suivi et de l'accompagnement de la patiente.

- Planification de l'acte chirurgical qui comprend la meilleure alternative pour l'anesthésie et la procédure.

- Avoir du sang et des produits sanguins au moment de la chirurgie.

- Approche multidisciplinaire des soins aux patients et de la préparation à la chirurgie.

- Avoir une salle de soins intermédiaires ou intensifs dans le centre où l'hystérectomie sera pratiquée.

D'autres techniques conservatrices ont été décrites. Ligature ou embolisation de l'artère utérine, en plus de l'utilisation de méthotrexate pour dissoudre la jonction placentaire.

Actuellement, l'approche thérapeutique vise à réaliser l'hystérectomie immédiatement après la césarienne programmée.

Complications

Les complications de l'observance placentaire peuvent être évitées grâce à un diagnostic précoce, une surveillance de la grossesse et une prise en charge médicale appropriée.

Lorsque la présence d'accréta placentaire est inconnue, le diagnostic est une découverte lors de l'accouchement ou de la césarienne. L'action rapide du personnel médical définira le pronostic du tableau.

Les complications pouvant résulter de l'accréta placentaire sont:

- Hémorragie massive, avec risque d'hypovolémie ou de choc hypovolémique.

- Les naissances prématurées, y compris toutes les complications possibles dues à l'immaturité fœtale.

- Infertilité, secondaire à l'hystérectomie.

- Coagulation intravasculaire disséminée.

- Thromboembolie veineuse.

- Lésions urologiques, à la fois dans l'uretère et la vessie.

- Formation de fistules entre le vagin et la vessie.

- La rupture utérine - due à l'accréta placentaire - est très rare, mais a été décrite.

- Mort maternelle.

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