TRACHÉOTOMIE: TYPES, TECHNIQUE, INDICATIONS - MÉDICAMENT - 2025

La trachéotomie ou trachéotomie est un procédé chirurgical qui consiste à pratiquer une incision dans la partie antérieure du cou, entre les deuxième et quatrième anneaux trachéaux, pour ouvrir une voie aérienne directe entre la trachée et l'environnement. Une incision horizontale est pratiquée dans une zone appelée triangle de sécurité de Jackson, deux doigts au-dessus de l'encoche suprasternale.

Le trou ou la stomie résultante peut servir de voie aérienne directe ou un tube appelé tube endotrachéal ou trachéostome est placé à travers ledit trou, ce qui permet à l'air d'entrer dans le système respiratoire sans utiliser la bouche ou le nez.

1 - Plis vocaux. 2 - cartilage thyroïdien. 3 - Cartilage cricoïde. 4 - Anneaux trachéaux. 5 - Poing ballon

Cette procédure peut être réalisée dans une salle d'opération ou sur le lit du patient lors de son admission au service des urgences ou au service de soins intensifs. C'est l'une des procédures médicales les plus utilisées chez les patients gravement malades.

Il existe des archives et des preuves de l'utilisation de la trachéotomie depuis plus de 3500 ans par les anciens Egyptiens, Babyloniens et Grecs pour traiter les obstructions aiguës des voies respiratoires et ainsi sauver la vie de patients et d'animaux.

Les indications pour une trachéotomie peuvent être urgentes ou électives. Dans le premier cas, toute situation aiguë générant une insuffisance respiratoire supérieure est incluse. Dans le second cas, ils sont indiqués pour une ventilation mécanique prolongée et la période préopératoire de certaines chirurgies majeures entre autres.

Parmi les complications les plus fréquentes figurent les hémorragies, les sténoses trachéales, l'emphysème sous-cutané dû à des fistules ou à la perte des voies respiratoires, le bronchospasme, les infections graves des voies respiratoires et des poumons, entre autres. Ces complications mettent la vie du patient en danger.

Types de trachéotomie

Les trachéotomies peuvent être de différents types et leur classification peut être faite en fonction de différents critères. Les techniques, la localisation et les indications de la stomie sont les critères les plus utilisés. En ce sens, chacun d'eux est défini ci-dessous.

La trachéotomie peut alors être:

• Trachéotomie chirurgicale également appelée ouverte
• Trachéotomie percutanée

La trachéotomie chirurgicale est la trachéotomie classique réalisée sous anesthésie générale en salle d'opération. La trachéotomie percutanée est réalisée sur le lit du patient. Actuellement, la trachéotomie percutanée tend à remplacer la technique chirurgicale classique et comporte plusieurs modalités techniques.

À leur tour, selon l'emplacement de la stomie ou du trou trachéal, les trachéotomies chirurgicales et percutanées peuvent être:

• Haute
• Chaussettes
• Faible

Selon leur indication, les trachéostomies peuvent être divisées en deux types:

• Trachéotomie élective
• Trachéotomie d'urgence.

La trachéotomie élective est par exemple indiquée chez les patients ayant des problèmes respiratoires qui vont subir des chirurgies majeures du cou, de la tête, du thorax ou du cœur et qui doivent rester intubés en postopératoire pendant plus de 48 heures.

La trachéotomie élective est également indiquée avant de soumettre le patient à une radiothérapie du larynx, chez les patients atteints de maladies dégénératives du système nerveux pouvant compromettre le fonctionnement de la pompe respiratoire, dans certains cas de patients comateux, etc.

La trachéotomie d'urgence est utilisée pour résoudre les problèmes respiratoires d'urgence qui ne peuvent être résolus par l'intubation endotrachéale et qui mettent la vie en danger. Par exemple, les patients présentant des corps étrangers dans les voies respiratoires supérieures, des problèmes d'obstruction mécanique dus à des néoplasmes, etc.

La trachéotomie est mise en place de façon permanente ou temporaire. Les permanents sont généralement utilisés chez les patients ayant subi une laryngotomie (ablation du larynx), généralement pour un cancer du larynx. L'utilisation de la trachéotomie, dans la plupart des cas, est temporaire et une fois que la cause qui a indiqué son utilisation est résolue, la sonde endotrachéale est retirée.

Technique

Pour éviter de blesser les organes adjacents à la trachée, les techniques chirurgicales ouvertes et percutanées sont effectuées dans le triangle de sécurité de Jackson. Le triangle de sécurité Jackson est une zone en forme de triangle inversé avec la base vers le haut et le sommet vers le bas.

Les bords antérieurs des muscles sternocléidomastoïdiens droit et gauche forment les côtés du triangle. Le cartilage cricoïde délimite la base du triangle et le bord supérieur de la fourche sternale constitue son sommet.

Photographie du tube de trachéotomie (Source: Klaus D. Peter, Wiehl, Allemagne / CC BY 2.0 DE (https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/de/deed.en) via Wikimedia Commons)

La technique percutanée étant rapide, simple, facile à apprendre et peu coûteuse, elle remplace désormais la technique chirurgicale classique. Il existe plusieurs modalités de trachéotomie percutanée du nom du médecin qui les a développées.

La technique de guidage par fil percutané utilisant la dilatation progressive a été développée par Ciaglia. Plus tard, cette technique a été modifiée en ajoutant des pinces tranchantes et guidées par fil qui permettent une dilatation en une étape et a été appelée la technique de Griggs.

Plus tard, la technique Fantoni a été développée. Cette technique utilise une dilatation qui est effectuée de l'intérieur de la trachée vers l'extérieur.

Il existe de nombreuses autres techniques qui ne sont rien de plus que des modifications des techniques originales en ajoutant certains instruments qui augmentent la sécurité de la procédure, comme l'utilisation concomitante d'un bronchoscope, entre autres. Cependant, les techniques les plus utilisées sont celles de Ciaglia et Griggs.

Bien que la trachéotomie percutanée soit réalisée dans le lit du patient, elle nécessite des mesures d'asepsie strictes qui incluent l'utilisation de champs et de matériaux stériles. Habituellement, deux personnes doivent participer, le médecin qui effectue la procédure et un assistant.

Indications et soins

La trachéotomie est indiquée dans tout processus qui affecte directement ou indirectement les voies respiratoires supérieures et génère une détresse respiratoire qui ne peut être résolue par la voie laryngée. Il est également indiqué dans les connexions prolongées à la ventilation mécanique, comme les voies respiratoires après les laryngotomies et dans certaines procédures préopératoires pour les chirurgies majeures.

La trachéotomie nécessite des soins hygiéniques et il est nécessaire de garder la canule ou le trachéotome complètement perméable de manière à ce qu'il soit exempt de sécrétions. Le patient doit éviter de s'exposer aux aérosols ou autres irritants ou aux particules en suspension dans l'air telles que le sable, la terre, etc.

L'objectif principal est de conserver le brevet de la voie et d'éviter l'infection. Lorsque la trachéotomie est permanente, le patient doit être formé à la prise en charge du trachéostome et doit se rendre dans un centre de rééducation pour se recycler.

Les soins infirmiers chez les patients hospitalisés atteints de trachéotomie ont les mêmes objectifs. Dans ces cas, la stomie doit être désinfectée au moins une fois par jour, idéalement toutes les huit heures. Pour cela, une solution antiseptique est utilisée.

Une fois la stomie cicatrisée, la sonde endotrachéale doit être changée tous les quatre jours, en maintenant des mesures d'asepsie strictes. La canule doit être aspirée pour la garder brevetée. Le patient doit respirer dans un environnement humide pour garder les sécrétions fluides et faciliter leur élimination.

Le kit est préparé, qui comprend un kit d'aspiration, de la gaze et des consommables stériles, une solution physiologique et antiseptique, des gants stériles, un masque, un ruban pour tenir la canule et un sac pour éliminer les déchets.

Procédure de soins de trachéotomie

- Cela commence par le lavage des mains

- Une évaluation du stroma est effectuée, en recherchant des zones rougies, des œdèmes ou des signes suggérant la présence d'un processus infectieux ou hémorragique.

- Une aspiration de la trachée et du pharynx est faite suivant la procédure technique.

- La gaze est retirée de l'extrémité de la canule, lavée avec une solution antiseptique et une nouvelle gaze est placée. Cette gaze ne doit pas être coupée pour empêcher les fibres qui perdent de pénétrer dans la trachée et de provoquer des abcès ou des infections locales.

- Le ruban de maintien de la canule est changé. Pour cela, des gants stériles, une protection buccale et des lunettes doivent être placés et l'aide d'une personne portant les mêmes vêtements doit être disponible. Cette personne doit tenir l'extrémité de la canule pendant le changement de bande, en évitant la sortie ou l'expulsion du trachéotome en raison de la toux ou des mouvements du patient.

- Une fois cette procédure terminée, le patient est mis au lit et les notes pertinentes sont prises.

Complications

Les complications de la trachéotomie mettent la vie en danger. Ceux-ci peuvent être aigus pendant que le patient a la sonde endotrachéale ou en cours de placement, ou ils peuvent apparaître plus tard après le retrait du trachéotome.

Les complications les plus fréquentes sont les hémorragies, l'emphysème sous-cutané dû à des fistules ou la perte des voies respiratoires, le bronchospasme, des infections graves des voies respiratoires et des poumons. Au cours de la procédure, les tissus adjacents tels que la thyroïde, les vaisseaux ou les nerfs peuvent être lésés.

Lorsque le trachéotome est retiré et que la trachée guérit, une sténose peut survenir en raison de cicatrices rétractables qui ont tendance à fermer le canal trachéal. Il en résulte la nécessité de réactiver une voie aérienne libre et de soumettre le patient à une chirurgie reconstructive.

La sténose trachéale est une complication très grave et le résultat de la chirurgie a un taux de morbidité et de mortalité élevé. Cependant, les techniques percutanées ont été associées à une fréquence plus faible de complications par rapport aux techniques chirurgicales classiques.

Références

1. Aranha, SC, Mataloun, SE, Moock, M., et Ribeiro, R. (2007). Une étude comparative entre trachéotomie précoce et tardive chez des patients sous ventilation mécanique continue. Journal brésilien de soins intensifs, 19 (4), 444-449.
2. Bösel, J. (2014). Trachéotomie chez les patients victimes d'un AVC. Options de traitement actuelles en neurologie, 16 (1), 274.
3. Che-Morales, JL, Díaz-Landero, P., et Cortés-Tellés, A. (2014). Prise en charge complète du patient avec trachéotomie. Pneumologie et chirurgie thoracique, 73 (4), 254-262.
4. Durbin, CG (2005). Techniques pour effectuer la trachéotomie. Soins respiratoires, 50 (4), 488-496.
5. Hernández, C., Bergeret, JP et Hernández, M. (2018). Trachéotomie: principes et technique chirurgicaux. Cahiers de chirurgie, 21 (1), 92-98.
6. Kejner, AE, Castellanos, PF, Rosenthal, EL et Hawn, MT (2012). Mortalité toutes causes après trachéotomie dans un hôpital de soins tertiaires sur une période de 10 mois. Otolaryngologie - Chirurgie de la tête et du cou, 146 (6), 918-922.
7. Panieri, E. et Fagan, J. (2018). Atlas en libre accès des techniques chirurgicales en oto-rhino-laryngologie et en chirurgie cervico-faciale. Université du Cap: Cape Town, Afrique du Sud.
8. Raimondi, N., Vial, MR, Calleja, J., Quintero, A., Alban, AC, Celis, E.,… et Vidal, E. (2017). Lignes directrices fondées sur des preuves pour l'utilisation de la trachéotomie chez les patients gravement malades. Médecine intensive, 41 (2), 94-115.
9. Scurry Jr, WC et McGinn, JD (2007). Trachéotomie opératoire. Techniques opératoires en oto-rhino-laryngologie-chirurgie de la tête et du cou, 18 (2), 85-89.
10. Trouillet, JL, Collange, O., Belafia, F., Blot, F., Capellier, G., Cesareo, E.,… et Jegoux, F. (2018). Trachéotomie en unité de soins intensifs: recommandations d'un panel d'experts français: Société française de soins intensifs et Société française d'anesthésie et de médecine de soins intensifs. Anesthesia Critical Care & Pain Medicine, 37 (3), 281-294.