SIGNE WESTERMARK: CAUSES, SIGNES, FAUX POSITIFS - MÉDICAMENT - 2025

Le signe de Westermark est une radiographie thoracique presque pathognomonique pour une embolie pulmonaire sans infarctus pulmonaire. Lorsqu'elle apparaît, elle le fait au début du stade appelé thromboembolie pulmonaire aiguë, permettant ainsi de débuter le traitement avant que le poumon ne subisse l'infarctus, ce qui améliore le pronostic du tableau clinique.

Il a été décrit pour la première fois en 1938 par le Dr Nils Westermark de l'hôpital St. Göran de Stockholm, en Suède. Le signe est toujours valable à ce jour car sa spécificité est très élevée; cependant, son absence n'exclut pas la présence de thromboembolie.

Bien qu'il s'agisse d'une découverte radiologique très utile car peu fréquente, dans le cadre du développement de nouvelles technologies de diagnostic, la tendance actuelle est de s'appuyer davantage sur la tomodensitométrie du thorax (TDM), car elle fournit plus d'informations non seulement sur le état du poumon mais sur le reste des structures thoraciques.

Résultats radiologiques

Le signe Westermark est caractérisé par une zone radiotransparente (de densité inférieure à celle du tissu environnant), de forme triangulaire avec son sommet dirigé vers le hile du poumon.

L'étendue de la zone avec le signe est variable et peut être très petite lorsque la thromboembolie n'affecte qu'un seul segment pulmonaire, ou très grande lorsqu'elle affecte un lobe entier. Il est même possible qu'il occupe tout le poumon en cas d'atteinte du tronc principal de l'artère pulmonaire.

Une autre caractéristique du signe Westermark est la diminution du réseau vasculaire du parenchyme pulmonaire, c'est-à-dire que le réseau de petits capillaires pulmonaires est moins visible dans la zone radio-transparente.

Les causes

La présence du signe Westermark est due à une hypoperfusion du tissu pulmonaire dans la zone de la thromboembolie.

Comme la quantité normale de sang n'atteint pas le parenchyme pulmonaire (en raison de l'infarctus), la densité radiographique du tissu diminue et, par conséquent, elle apparaît plus noire sur la radiographie (radiotransparente) dans la zone fournie par le vaisseau affecté.

En ce sens, comme les artères pulmonaires ont tendance à se diviser en branches égales (une artère a deux branches, chacune donnant deux branches supplémentaires, et ainsi de suite), il est facile de comprendre la forme triangulaire de la zone radiotransparente.

Le sommet correspond au point où l'artère compromise était obstruée (principale, lobaire ou segmentaire) et la base correspond aux dernières branches de celle-ci.

Signes associés

Lorsqu'une embolie pulmonaire survient dans l'artère pulmonaire principale, le signe de Westermark est généralement accompagné du signe de Fleischner.

Le signe Fleischner consiste en l'élargissement de l'artère pulmonaire proximale associée à l'amputation de celle-ci au point où le thrombus génère l'obstruction.

La combinaison des deux signes est pratiquement sans équivoque, de sorte que le médecin est autorisé à commencer immédiatement le traitement de la thromboembolie pulmonaire.

Sensibilité et spécificité

Le signe Westermark n'apparaît que dans 2% à 6% des cas d'embolie pulmonaire sans infarctus; c'est-à-dire qu'il n'apparaît pas fréquemment, mais quand c'est le cas, il est presque certainement dû à la présence d'une thromboembolie pulmonaire.

Dans l'étude PIOPED - visant à déterminer la valeur diagnostique des différents résultats radiologiques en les comparant à l'étalon-or diagnostique (scintigraphie pulmonaire) - il a été déterminé que le signe Westermark est très insensible, car il apparaît dans moins de 10% des les cas.

Cependant, lorsque le signe Westermark apparaît, la certitude diagnostique est proche de 90%, ce qui en fait un signe très spécifique qui autorise le début du traitement lorsqu'il est détecté.

Malgré ce qui précède, l'étude PIOPED conclut qu'aucun des résultats de la radiographie thoracique (y compris le signe Westermark) n'est suffisant pour le diagnostic précis de la thromboembolie pulmonaire (EP).

En ce sens, l'identification de l'un quelconque des signes permet de suspecter le diagnostic, bien que son absence ne l'exclut pas.

Par conséquent, il est recommandé de réaliser un scanner pulmonaire (étude de choix), ou un scanner thoracique ou une angiographie pulmonaire (en fonction de la disponibilité des ressources et des conditions cliniques du patient), comme étude diagnostique de choix dans tous les cas où il est suspecté de TEP.

Faux positifs

S'il est vrai qu'il s'agit d'une constatation très spécifique, il y a toujours la possibilité de résultats faussement positifs; c'est-à-dire des conditions dans lesquelles le signe Westermark apparaît (ou semble apparaître) sans la présence de thromboembolie pulmonaire.

Cela est dû à certaines conditions techniques, anatomiques ou physiologiques qui peuvent générer des images similaires au signe Westermark; Ces conditions comprennent les suivantes:

Conditions techniques

- Rayons X très pénétrés.

- Mauvais alignement lors de l'exposition aux rayons X (poitrine tournée).

- Matériel de radiologie basse résolution.

- Radiographie prise avec un équipement portable (généralement les conditions techniques de ces radiographies ne sont pas idéales).

Facteurs constitutionnels

Dans certains cas, les caractéristiques anatomiques et constitutionnelles du patient peuvent générer un faux résultat positif; cela peut être vu fréquemment dans:

- Patients avec des seins proéminents qui génèrent une augmentation relative de la densité pulmonaire dans la région du sein, ce qui crée l'illusion d'une zone radiotransparente à la périphérie.

- Asymétrie des tissus mous du thorax (comme dans les cas de patients subissant une mastectomie radicale unilatérale ou une agénésie du muscle grand pectoral), générant un effet optique qui peut être confondu avec le signe Westermark.

Conditions pathologiques

Certaines conditions médicales peuvent présenter des résultats très similaires au signe Westermark, créant ainsi un degré de confusion qui pourrait compliquer le diagnostic. Ces conditions comprennent:

- Piégeage d'air focalisé (obstruction d'une bronche secondaire due à une infection ou une tumeur).

- Hyperinflation compensatoire (due à une maladie pulmonaire controlatérale ou à une chirurgie).

- Emphysème avec présence de taureaux. Selon la forme et la position d'un taureau, il pourrait être confondu avec l'image du signe Westermark.

- Affections cardiaques congénitales associées à une hypoperfusion pulmonaire, comme dans le cas de la tétralogie de Fallot, de l'atrésie tricuspide et de la malformation d'Ebstein.

Dans tous ces cas, la corrélation avec les résultats cliniques est essentielle pour éviter les erreurs de diagnostic.

En ce sens, chez tout patient sans facteurs de risque de thromboembolie pulmonaire, dont les symptômes ne correspondent pas à cette entité, la possibilité d'un faux positif doit être envisagée si des résultats sur la radiographie thoracique ressemblent au signe Westermark.

Dans tous les cas, la tomodensitométrie thoracique sera très utile pour établir à la fois les diagnostics initiaux et différentiels, bien que le constat clinique lors de l'examen physique devrait toujours être la pierre angulaire du processus de diagnostic.

Références

1. Worsley, DF, Alavi, A., Aronchick, JM, Chen, JT, Greenspan, RH et Ravin, CE (1993). Résultats radiographiques thoraciques chez les patients atteints d'embolie pulmonaire aiguë: observations de l'étude PIOPED. Radiologie, 189 (1), 133-136.
2. Abbas, A., St Joseph, EV, Mansour, OM et Peebles, CR (2014). Caractéristiques radiographiques de l'embolie pulmonaire: signes Westermark et Palla. Revue médicale de troisième cycle, postgradmedj-2013.
3. Bedard, CK et Bone, RC (1977). Signe de Westermark dans le diagnostic des emboles pulmonaires chez les patients atteints du syndrome de détresse respiratoire de l'adulte. Médecine de soins intensifs, 5 (3), 137-140.
4. Batallés, SM (2007). Signe de Westermark. Journal argentin de radiologie, 71 (1), 93-94.
5. Komissarova, M., Chong, S., Frey, K., et Sundaram, B. (2013). Imagerie de l'embolie pulmonaire aiguë. Radiologie d'urgence, 20 (2), 89-101.